Visuele betrokkenheid bij reuzencelarteritis (Visu-GCA)

Reuzencelarteritis (GCA) is een idiopathische ontstekingsaandoening die middelgrote en grote slagaders aantast. Deze aandoening treft doorgaans vrouwen ouder dan 50 jaar, met een piekincidentie in het achtste levensdecennium. Het is een zeldzame ziekte, met een jaarlijkse incidentie in Zuid-Europa (inclusief Italië) van ongeveer 12/100.000 inwoners ouder dan 50 jaar. Deze klinische aandoening kent een aanzienlijke heterogeniteit onder patiënten, waarbij verschillende klinische fenotypes worden herkend, waarbij voornamelijk het grote vat (LV-GCA) en de middelgrote slagaders van het hoofddistrict (cGCA) betrokken zijn. De belangrijkste complicaties van betrokkenheid van het hoofd zijn ischemische gebeurtenissen zoals beroerte en betrokkenheid van de ogen. Visuele betrokkenheid is een kleine maar de belangrijkste prognostische factor bij patiënten met GCA, omdat dit kan leiden tot onomkeerbaar verlies van het gezichtsvermogen. Patiënten met visuele betrokkenheid vertonen vaak andere ziektekenmerken, maar met een minder intense ontstekingsreactie vergeleken met personen zonder visuele betrokkenheid. Oogbetrokkenheid treedt op bij een breed klinisch spectrum van oculaire manifestaties, van amaurosis fugax en diplopie tot permanent verlies van gezichtsvermogen. Deze onomkeerbare of gedeeltelijk omkeerbare visuele beperking houdt voornamelijk verband met drie mechanismen:

• Arteriële anterieure ischemische optische neuropathie (A-AION), die aanwezig is in 90% van de gevallen van onomkeerbaar verlies van gezichtsvermogen; het is secundair aan ischemische betrokkenheid van de korte achterste ciliaire slagaders die de oogzenuwkop voeden; directe oftalmoscopie toont doorgaans een oedemateuze en bleke optische schijf, met een resolutie in cupping-kenmerken zoals bij glaucomateuze optische neuropathie na 4 weken. In de aanwezigheid van een cilio-retinale slagader zou het vasculaire territorium van deze arteriële variatie erbij betrokken kunnen zijn. Dit oftalmologische beeld wordt overwogen voor differentiële diagnose met niet-arteriële anterieure ischemische optische neuropathie (NA-AION). NA-AION wordt veroorzaakt door een compartimentsyndroom dat optreedt ter hoogte van de oogzenuwkop. Dit wordt veroorzaakt door zelfs voorbijgaande hypoperfusie die ischemische zwelling veroorzaakt in een gebied met weinig ruimte om uit te zetten ter hoogte van de lamina cribrosa. Omdat de therapie compleet anders is, is het onderscheid tussen A-AION en NA-AION cruciaal: Hayreh et al. Deze aandoeningen verschillen afhankelijk van de extraoculaire kenmerken van GCA en de oftalmologische kenmerken (aanwezigheid van bleekheid/papillaire bloedingen, cilio-retinale occlusie indien voortkomend uit een gebied met choroïdale ischemie en tekenen van choroïdale ischemie of vertraagde choroïdale perfusie).
• In 15% van de gevallen trad interne retinale ischemie op tijdens GCA als gevolg van betrokkenheid van de centrale retinale slagader (CRAO) of een van zijn vertakkingen (BRAO). Directe oftalmoscopie toont perifere retinale verbleking in tegenstelling tot de kersenrode macula. Subocclusieve betrokkenheid van het retinale vaatstelsel zorgt voor necrotische plekken in bepaalde lagen van het netvlies, waardoor oppervlakkige, donzige exsudaten en diepe paracentrale acute middenmaculopathie (PAMM) ontstaan. PAMM werd voor het eerst beschreven in 2013. In een enkele studie onder 52 patiënten met visuele GCA werd PAMM waargenomen bij 26% van de patiënten, hetzij geïsoleerd, hetzij in combinatie met andere vormen van visuele betrokkenheid. Deze diagnose vereist echter evaluatie door middel van optische coherentietomografie (OCT).
• In 5% van de gevallen van GCA treedt posterieure ischemische optische neuropathie (PION) op als gevolg van een veranderde circulatie in de retrobulbaire oogzenuw. Bij directe oftalmoscopie zijn geen typische veranderingen in het netvlies of de oogzenuw zichtbaar.

Verschillende onvervulde behoeften in de oftalmologische literatuur kunnen van invloed zijn op de behandeling van patiënten met een acute visuele beperking bij verdenking op GCA:

1. Semeiologische aspecten van de zeldzame visuele fenotypes worden beschreven in onderzoeken met een steekproefomvang tussen 8 en 85 proefpersonen. Multicentrische onderzoeken met de grootste steekproefomvang en tien jaar durende rekrutering verklaren niet alle oftalmologische beelden diepgaand, terwijl kleine onderzoeken een duidelijke beschrijving van het hele spectrum van oogheelkundige semiotische manifestaties verstoren, waardoor alleen de meest voorkomende fenotypes worden benadrukt en de diagnose tot nu toe zeer complex is. In dit centrum werden onder de 60 patiënten die de afgelopen 3 jaar waren geïncludeerd, 5 patiënten met PAMM en 2 met atypische A-AION beschreven, wat de diagnostisch-therapeutische procedure compliceerde.
2. Het type ingeschreven GCA-patiënten is een beperkend aspect, vanwege de evolutie van de definitie, diagnose en behandeling van vasculitis (dat wil zeggen voor het laatst bijgewerkt in de richtlijnen van het American College of Rheumatology van 2022) en het bewustzijn over vertraging van de diagnose en visuele prognose. Daarom is het belangrijk om oftalmologische manifestaties en frequentieverdelingen bij ingeschreven patiënten te definiëren op basis van recente criteria en de huidige klinische praktijken.
3. Veel onderzoeken met een oftalmologische focus zijn enkele jaren geleden gepubliceerd. Er zijn nieuwe oftalmologische klinische beelden erkend (zoals PAMM, in 2013) en op de oogheelkunde gerichte instrumentele technologie heeft aanzienlijke vooruitgang geboekt, zoals hoge OCT, Optical Coherence Resonance (OCR) en angio-Optical Coherence Tomography (OCT-A). Bovendien is het, gezien het feit dat extraoculaire manifestaties van GCA afwezig kunnen zijn bij ongeveer 20% van de patiënten met visuele betrokkenheid, bijzonder belangrijk om de semeiologische kennis en voorspellende en prognostische waarden bij te werken.
4. PAMM bij GCA werd beschreven in enkele epidemiologische onderzoeken met een kleine steekproefomvang. Hoewel PAMM de op een na meest voorkomende vorm van visuele beperking bij GCA zou kunnen vertegenwoordigen, wordt OCT nog niet op grote schaal gebruikt en/of toegepast in vergelijking met traditionele methoden zoals oftalmoscopie en fluorangiografie.

Deze observationele studie heeft tot doel de oftalmologische beschrijving van verschillende fenotypes van visuele betrokkenheid bij GCA te verbeteren. Dit zal worden bereikt door gebruik te maken van de modernste technologie en nosografische kennis om de diagnose van patiënten en de prognostische stratificatie te verbeteren.

Het primaire doel is een vergelijking van de frequentie van de verschillende semeiologische bevindingen door multi-parametrische evaluatie, van de belangrijkste pathologische oculaire veranderingen van arteriële en niet-arteriële etiologie (bijv. A-AION versus. NA-AION, CRAO van arteritis Vs. CRAO door andere oorzaken). De tweede doelstellingen zijn:

• De prevalentie van de visuele GCA-fenotypen, inclusief de potentiële co-existentie van verschillende ervan (bijv. paracellulaire retinale ischemie zoals bij PAMM, choroïdale en papillaire ischemie).
• Integratie van klinische bevindingen met oftalmologische methoden zoals gezichtsscherpte, campimetrie, retinale fluorangiografie, OCT en OCT-A in verschillende pathologische visuele omstandigheden.
• Temporele evolutie van de gezichtsscherpte en semeiologische bevindingen na therapie en correlatie met prognose.

Bij deze prospectieve studie worden patiënten ingeschreven die naar de spoedeisende hulp of de polikliniek oogheelkunde zijn verwezen vanwege nieuwe visuele symptomen, waarvoor zij de klinische, laboratorium- en instrumentele onderzoeken zullen uitvoeren die vereist zijn door de bestaande klinische praktijk. Voor patiënten met vermoedelijke GCA worden veneuze bloedmonsters (18 ml per monster) gepland bij aanvang, en op tijdstippen 7 dagen, 3 maanden en 6 maanden.

Het klinische management en de behandeling zullen de internationale aanbevelingen volgen volgens de richtlijnen van het American College of Rheumatology (ACR) uit 2021 en de European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) uit 2018, vanwege de progressie van acute visuele beperking die leidt tot permanent visueel verlies. Oftalmologische beoordeling wordt gepland bij baseline (T0), die wordt herhaald na 48-72 uur (T1), 7 ± 2 dagen (T2), 4 ± 1 weken (T3), 12 ± 2 weken (T4) en 26 ± 2 weken. weken (T5). Op elk tijdstip omvat de evaluatie een beoordeling van de gezichtsscherpte, fundus en gezichtsveld. De oogarts beveelt regelmatig fluoresceïne (FAG) en indocyanine groene angiografie (ICGA), OCT met hoge resolutietechniek en OCT-A aan. Naast de oftalmologische beoordeling zullen patiënten ook een interne en immunoreumatologische evaluatie ondergaan om de behandeling en behandeling van de onderliggende aandoening die de visuele beperking veroorzaakt, aan te pakken. Interne of immunoreumatologische follow-up zal afhangen van de onderliggende diagnose en de normale klinische praktijk volgen.

In geval van een vermoedelijke oculaire opflakkering kan de oogarts overwegen een volledig of gedeeltelijk oogheelkundig onderzoek uit te voeren, afhankelijk van de klinische noodzaak. De klinisch-instrumentele gegevens verkregen uit de oftalmologische beoordelingen zullen worden verzameld in een gestandaardiseerde elektronische database volgens de variabelen beschreven in het casusrapportformulier (CRF).