Visuel involvering i kæmpecelle arteritis (Visu-GCA)

Giant-celle arteritis (GCA) er en idiopatisk betændelsestilstand, der påvirker mellemstore og store arterier. Denne tilstand rammer typisk kvinder over 50, med en højeste forekomst i det ottende årti af livet. Det er en sjælden sygdom, med en årlig forekomst i Sydeuropa (inklusive Italien) på cirka 12/100000 indbyggere i alderen > 50 år. Denne kliniske tilstand har betydelig heterogenitet blandt patienter, med forskellige kliniske fænotyper anerkendt, overvejende involverer det store kar (LV-GCA) og de mellemstore arterier i det cephalic distrikt (cGCA). De vigtigste komplikationer af cephalisk involvering er iskæmiske hændelser såsom slagtilfælde og optisk involvering. Visuel involvering er en mindre, men den vigtigste prognostiske faktor hos patienter med GCA, da det kan føre til irreversibelt synstab. Patienter med visuel involvering udviser ofte andre sygdomstræk, men med en mindre intens inflammatorisk respons sammenlignet med forsøgspersoner uden visuel involvering. Okulær involvering forekommer med et bredt klinisk spektrum af øjenmanifestationer, fra amaurosis fugax og diplopi til permanent tab af synskapacitet. Denne irreversible eller delvis reversible synsnedsættelse er hovedsageligt forbundet med tre mekanismer:

• Arteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati (A-AION), som er til stede i 90 % af tilfældene med irreversibelt synstab; det er sekundært til iskæmisk involvering af de korte posteriore ciliære arterier, der forsyner synsnervehovedet; Direkte oftalmoskopi viser typisk en ødematøs og bleg optisk diskus, med en opløsning i cupping-karakteristika som ved glaukomatøs optisk neuropati efter 4 uger. I nærvær af cilio-retinal arterie kan det vaskulære territorium af denne arterielle variation være involveret. Dette oftalmologiske billede overvejes til differentialdiagnose med ikke-arteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati (NA-AION). NA-AION er forårsaget af et kompartmentsyndrom, der opstår i niveau med synsnervehovedet. Dette udløses af endog forbigående hypoperfusion, der forårsager iskæmisk hævelse i et område med lidt plads til at udvide sig på niveau med lamina cribrosa. Da terapien er helt anderledes, er differentieringen mellem A-AION og NA-AION afgørende: Hayreh et al. adskiller disse tilstande i henhold til de ekstra-okulære træk ved GCA og de oftalmologiske karakteristika (tilstedeværelse af bleghed/papillære blødninger, cilio-retinal okklusion, hvis de stammer fra et område med choroideal iskæmi og tegn på choroidal iskæmi eller forsinket choroidal perfusion).
• I 15 % af tilfældene forekom intern retinal iskæmi under GCA på grund af involvering af den centrale retinale arterie (CRAO) eller en af ​​dens forgreninger (BRAO). Direkte oftalmoskopi viser perifer retinal blegning i modsætning til den kirsebærrøde makula. Sub-okklusiv involvering af nethindens vaskulatur giver nekrotiske pletter af visse retinale lag, hvilket giver overfladiske bomuldsekssudater og dyb paracentral akut mellemmakulopati (PAMM). PAMM blev først beskrevet i 2013. En enkelt undersøgelse omkring 52 patienter med visuel GCA observerede PAMM hos 26 % af patienterne, enten isolerede eller i forbindelse med andre former for visuel involvering. Denne diagnose kræver dog evaluering ved optisk kohærenstomografi (OCT).
• I 5 % af tilfældene af GCA opstår posterior iskæmisk optisk neuropati (PION) på grund af ændret cirkulation i den retrobulbare synsnerve. Ingen typiske nethinde- eller synsnerveforandringer er tydelige ved direkte oftalmoskopi.

Forskellige udækkede behov i den oftalmologiske litteratur kan påvirke behandlingen af ​​patienter med akut synsnedsættelse ved mistanke om GCA:

1. Semeiologiske aspekter af de sjældne visuelle fænotyper er beskrevet i undersøgelser med prøvestørrelser på mellem 8 og 85 forsøgspersoner. Multicenterundersøgelser med de største stikprøvestørrelser og ti års rekruttering forklarer ikke alle oftalmologiske billeder dybt, mens små undersøgelser interfererer med en klar beskrivelse af hele spektret af oftalmiske semeiotiske manifestationer, hvilket kun fremhæver de hyppigste fænotyper og gør diagnosen meget kompleks til dato. I dette center blev blandt 60 patienter indskrevet i de sidste 3 år beskrevet 5 patienter med PAMM og 2 med atypisk A-AION, hvilket komplicerede den diagnostisk-terapeutiske procedure.
2. Typer af indskrevne GCA-patienter er et begrænsende aspekt på grund af udviklingen af ​​vaskulitis definition, diagnose og behandling (dvs. sidst opdateret i American College of Rheumatology guidelines fra 2022) og bevidsthed om diagnoseforsinkelse og visuel prognose. Derfor er det vigtigt at definere oftalmologiske manifestationer og frekvensfordelinger hos tilmeldte patienter i henhold til nyere kriterier og nuværende klinisk praksis.
3. Mange undersøgelser med oftalmologisk fokus blev publiceret for flere år siden. Nye oftalmologiske kliniske billeder er blevet anerkendt (såsom PAMM, i 2013), og oftalmologi-fokuseret instrumentel teknologi har udviklet sig betydeligt, såsom høj-OCT, Optical Coherence Resonance (OCR) og angio-Optical Coherence Tomography (OCT-A). I betragtning af, at ekstra-okulære manifestationer af GCA kan være fraværende hos cirka 20% af patienter med visuel involvering, er det desuden særligt vigtigt at opdatere semiologisk viden og forudsigelige og prognostiske værdier.
4. PAMM i GCA blev beskrevet i nogle få epidemiologiske undersøgelser med en lille prøvestørrelse. Selvom PAMM kunne repræsentere den næsthyppigste form for synsnedsættelse i GCA, er OCT endnu ikke meget brugt og/eller praktiseret i sammenligning med traditionelle metoder som oftalmoskopi og fluorangiografi.

Denne observationsundersøgelse har til formål at forbedre den oftalmologiske beskrivelse af forskellige visuelle involveringsfænotyper i GCA. Dette vil blive opnået ved at bruge state-of-the-art teknologi og nosografisk viden til at forbedre patientdiagnostik og prognostisk stratificering.

Det primære mål er en sammenligning af hyppigheden af ​​de forskellige semiologiske fund ved multiparametrisk evaluering, blandt de vigtigste patologiske okulære ændringer af arteritisk og ikke-arteritisk ætiologi (f. A-AION vs. NA-AION, CRAO fra arteritis vs. CRAO af andre årsager). Det andet mål er:

• Forekomsten af ​​GCA visuelle fænotyper, herunder den potentielle sameksistens af flere af dem (f. paracellulær retinal iskæmi som i PAMM, choroidal og papillær iskæmi).
• Integration af kliniske fund med oftalmologiske metoder såsom synsstyrke, campimetri, retinal fluorangiografi, OCT og OCT-A i forskellige patologiske synstilstande.
• Tidsmæssig udvikling af synsstyrken og semiologiske fund efter terapi og korrelation med prognose.

Denne prospektive undersøgelse indskriver patienter, der henvises til skadestuen eller oftalmologisk ambulatorium for nyopståede visuelle symptomer, for hvilke de vil udføre de kliniske, laboratorie- og instrumentelle undersøgelser, der kræves af eksisterende klinisk praksis. For patienter med mistanke om GCA planlægges venøse blodprøver (18 ml pr. prøve) ved baseline og på tidspunkter 7 dage, 3 måneder og 6 måneder.

Klinisk behandling og behandling vil følge internationale anbefalinger i henhold til retningslinjerne fra American College of Rheumatology (ACR) 2021 og 2018 European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), på grund af progressionen af ​​akut synsnedsættelse, der fører til permanent synstab. Oftalmologisk vurdering vil blive planlagt ved baseline (T0), som gentages efter 48-72 timer (T1), 7 ± 2 dage (T2), 4 ± 1 uger (T3), 12 ± 2 uger (T4) og 26 ± 2 uger (T5). På hvert tidspunkt omfatter evalueringen en vurdering af synsstyrke, fundus og synsfelt. Øjenlægen anbefaler hyppigt fluorescein (FAG) og indocyanin grøn angiografi (ICGA), OCT med højopløsningsteknik og OCT-A. Udover den oftalmologiske vurdering vil patienterne også gennemgå en intern og immuno-reumatologisk evaluering for at behandle håndtering og behandling af den underliggende tilstand, der forårsager synsnedsættelsen. Intern eller immunreumatologisk opfølgning vil afhænge af den underliggende diagnose og følge normal klinisk praksis.

Ved mistanke om opblussen af ​​øjet kan øjenlægen overveje at udføre en hel eller delvis oftalmologisk undersøgelse baseret på klinisk behov. De klinisk-instrumentelle data opnået fra de oftalmologiske vurderinger vil blive indsamlet i en standardiseret elektronisk database i henhold til variablerne beskrevet i case-rapportformularen (CRF).