Wizualne zaangażowanie w olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (Visu-GCA)

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA) to idiopatyczny stan zapalny atakujący tętnice średniej i dużej wielkości. Schorzenie to dotyka zazwyczaj kobiety po 50. roku życia, ze szczytem zachorowań w ósmej dekadzie życia. Jest to rzadka choroba, na którą rocznie w Europie Południowej (w tym we Włoszech) zapada około 12/100 000 mieszkańców w wieku > 50 lat. Ten stan kliniczny charakteryzuje się znacznym zróżnicowaniem wśród pacjentów i rozpoznaje się różne fenotypy kliniczne, obejmujące głównie duże naczynia (LV-GCA) i średniej wielkości tętnice okolicy głowowej (cGCA). Głównymi powikłaniami głowy są zdarzenia niedokrwienne, takie jak udar i zajęcie nerwu wzrokowego. Zajęcie wzroku jest niewielkim, ale głównym czynnikiem prognostycznym u pacjentów z GCA, ponieważ może prowadzić do nieodwracalnej utraty wzroku. Pacjenci z zajęciem wzroku często wykazują inne cechy choroby, ale z mniej intensywną reakcją zapalną w porównaniu z pacjentami bez zajęcia wzroku. Zajęcie oka objawia się szerokim spektrum klinicznym objawów ocznych, od ślepoty fugax i podwójnego widzenia po trwałą utratę zdolności widzenia. To nieodwracalne lub częściowo odwracalne zaburzenie widzenia jest powiązane głównie z trzema mechanizmami:

• tętnicza przednia niedokrwienna neuropatia wzrokowa (A-AION), która występuje w 90% przypadków nieodwracalnej utraty wzroku; jest wtórny do niedokrwiennego zajęcia krótkich tylnych tętnic rzęskowych zaopatrujących głowę nerwu wzrokowego; oftalmoskopia bezpośrednia wykazuje zazwyczaj obrzęk i bladą tarczę wzrokową, z rozdzielczością w zakresie charakterystyki bańki jak w jaskrowej neuropatii wzrokowej po 4 tygodniach. W przypadku obecności tętnicy rzęskowo-siatkówkowej zajęty może być obszar naczyniowy tej zmiany tętniczej. Ten obraz okulistyczny jest brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej z nietętniczą przednią niedokrwienną neuropatią nerwu wzrokowego (NA-AION). NA-AION jest spowodowany zespołem przedziałowym występującym na poziomie głowy nerwu wzrokowego. Jest to wywoływane nawet przejściową hipoperfuzją, która powoduje obrzęk niedokrwienny w obszarze z małą ilością miejsca na rozszerzenie się na poziomie blaszki sitowej. Ponieważ terapia jest zupełnie inna, rozróżnienie między A-AION i NA-AION jest kluczowe: Hayreh i in. różnicują te stany w zależności od cech pozagałkowych GCA i cech okulistycznych (obecność bladości/krwotoków brodawkowatych, okluzja rzęskowo-siatkówkowa, jeśli wynika z obszaru z niedokrwieniem naczyniówki i oznakami niedokrwienia naczyniówki lub opóźnionej perfuzji naczyniówki).
• W 15% przypadków podczas GCA doszło do wewnętrznego niedokrwienia siatkówki na skutek zajęcia tętnicy środkowej siatkówki (CRAO) lub jednej z jej odgałęzień (BRAO). Oftalmoskopia bezpośrednia wykazuje obwodowe wybielenie siatkówki w przeciwieństwie do wiśniowo-czerwonej plamki żółtej. Subokluzyjne zajęcie naczyń siatkówki powoduje powstawanie martwiczych plam w niektórych warstwach siatkówki, powodując powierzchowne kosmate wysięki i głęboką, okołocentralną makulopatię środkową (PAMM). PAMM został po raz pierwszy opisany w 2013 roku. W pojedynczym badaniu z udziałem 52 pacjentów z wizualnym GCA zaobserwowano PAMM u 26% pacjentów, izolowany lub w połączeniu z innymi formami zajęcia wzroku. Rozpoznanie to wymaga jednak oceny za pomocą optycznej tomografii koherentnej (OCT).
• W 5% przypadków GCA dochodzi do tylnej niedokrwiennej neuropatii wzrokowej (PION), spowodowanej zaburzeniami krążenia w pozagałkowym nerwie wzrokowym. W oftalmoskopii bezpośredniej nie stwierdza się typowych zmian w siatkówce ani nerwie wzrokowym.

Różne niezaspokojone potrzeby w literaturze okulistycznej mogą mieć wpływ na postępowanie z pacjentami z ostrymi zaburzeniami widzenia z podejrzeniem GCA:

1. Semeiologiczne aspekty rzadkich fenotypów wizualnych opisano w badaniach obejmujących liczebność próby od 8 do 85 osób. Badania wieloośrodkowe z największą liczebnością próby i dziesięcioletnią rekrutacją nie wyjaśniają dogłębnie wszystkich obrazów okulistycznych, natomiast małe badania utrudniają jasny opis całego spektrum okulistycznych objawów semejotycznych, podkreślając jedynie najczęstsze fenotypy i utrudniając dotychczasową diagnozę. W tym ośrodku spośród 60 pacjentów przyjętych w ciągu ostatnich 3 lat opisano 5 pacjentów z PAMM i 2 z atypowym A-AION, co komplikuje postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.
2. Rodzaje włączanych pacjentów z GCA stanowią aspekt ograniczający ze względu na ewolucję definicji zapalenia naczyń, diagnostyki i leczenia (tj. ostatnią aktualizację wytycznych American College of Rheumatology z 2022 r.) oraz świadomość dotyczącą opóźnienia rozpoznania i rokowania wizualnego. Dlatego ważne jest zdefiniowanie objawów okulistycznych i rozkładu częstości występowania u włączonych pacjentów zgodnie z najnowszymi kryteriami i aktualną praktyką kliniczną.
3. Wiele badań skupiających się na okulistyce opublikowano kilka lat temu. Uznano nowe okulistyczne obrazy kliniczne (takie jak PAMM w 2013 r.), a technologie instrumentalne skupiające się na okulistyce uległy znacznemu postępowi, takie jak wysokie OCT, optyczny rezonans koherencyjny (OCR) i angiooptyczna tomografia koherentna (OCT-A). Ponadto, biorąc pod uwagę, że u około 20% pacjentów z zajęciem wzroku, pozagałkowe objawy GCA mogą nie występować, szczególnie ważna jest aktualizacja wiedzy semiologicznej oraz wartości prognostycznych i prognostycznych.
4. PAMM w GCA opisano w kilku badaniach epidemiologicznych na małej próbie. Chociaż PAMM może stanowić drugą najczęstszą postać zaburzeń widzenia w GCA, OCT nie jest jeszcze powszechnie stosowana i/lub praktykowana w porównaniu z tradycyjnymi metodami, takimi jak oftalmoskopia i fluoroangiografia.

Celem tego badania obserwacyjnego jest poprawa okulistycznego opisu różnych fenotypów zaangażowania wzrokowego w GCA. Zostanie to osiągnięte poprzez wykorzystanie najnowocześniejszej technologii i wiedzy nozograficznej w celu poprawy diagnostyki pacjentów i stratyfikacji prognostycznej.

Głównym celem jest porównanie częstości różnych wyników badań semiologicznych za pomocą oceny wieloparametrycznej, wśród głównych patologicznych zmian w oku o etiologii tętniczej i nietętniczej (np. A-AION kontra. NA-AION, CRAO z zapaleniem tętnic Vs. CRAO z innych przyczyn). Drugie cele to:

• Występowanie fenotypów wizualnych GCA, w tym potencjalne współistnienie kilku z nich (np. niedokrwienie okołokomórkowe siatkówki jak w PAMM, niedokrwienie naczyniówki i brodawek).
• Integracja wyników klinicznych z metodami okulistycznymi, takimi jak ostrość wzroku, kampimetria, fluorangiografia siatkówki, OCT i OCT-A w różnych patologicznych stanach wzroku.
• Czasowa ewolucja ostrości wzroku i wyniki badań semiologicznych po terapii i korelacja z rokowaniem.

Do tego prospektywnego badania włączani są pacjenci kierowani na izbę przyjęć lub do poradni okulistycznej z powodu nowo pojawiających się objawów wzrokowych, w związku z czym zostaną oni poddani badaniom klinicznym, laboratoryjnym i instrumentalnym wymaganym w istniejącej praktyce klinicznej. W przypadku pacjentów z podejrzeniem GCA planuje się pobieranie próbek krwi żylnej (18 ml na próbkę) na początku badania, a czasami po 7 dniach, 3 miesiącach i 6 miesiącach.

Postępowanie kliniczne i leczenie będą zgodne z międzynarodowymi zaleceniami zgodnie z wytycznymi American College of Rheumatology (ACR) z 2021 r. i wytycznymi Europejskiego Stowarzyszenia Stowarzyszeń Reumatologicznych (EULAR) z 2018 r., ze względu na postęp ostrego zaburzenia widzenia prowadzący do trwałej utraty wzroku. Ocena okulistyczna zostanie zaplanowana na początku badania (T0), którą powtarza się po 48–72 godzinach (T1), 7 ± 2 dniach (T2), 4 ± 1 tygodniu (T3), 12 ± 2 tygodniach (T4) i 26 ± 2 tygodniach tygodnie (T5). W każdym momencie ocena obejmuje ocenę ostrości wzroku, dna oka i pola widzenia. Okulista często zaleca angiografię fluoresceinową (FAG) i zieloną indocyjaninową (ICGA), OCT z techniką wysokiej rozdzielczości oraz OCT-A. Oprócz oceny okulistycznej pacjenci zostaną poddawani również ocenie wewnętrznej i immunoreumatologicznej w celu ustalenia postępowania i leczenia choroby podstawowej powodującej zaburzenia widzenia. Kontrole wewnętrzne lub immunoreumatologiczne będą zależeć od diagnozy podstawowej i będą zgodne z normalną praktyką kliniczną.

W przypadku podejrzenia zaostrzenia stanu gałki ocznej okulista może rozważyć wykonanie pełnego lub częściowego badania okulistycznego w zależności od potrzeb klinicznych. Dane kliniczno-instrumentalne uzyskane z ocen okulistycznych zostaną zgromadzone w wystandaryzowanej elektronicznej bazie danych zgodnie ze zmiennymi opisanymi w formularzu opisu przypadku (CRF).