Afectación visual en la arteritis de células gigantes (Visu-GCA)

La arteritis de células gigantes (ACG) es una afección inflamatoria idiopática que afecta a arterias de mediano y gran tamaño. Esta afección suele afectar a mujeres mayores de 50 años, con una incidencia máxima en la octava década de la vida. Es una enfermedad rara, con una incidencia anual en el sur de Europa (incluida Italia) de aproximadamente 12/100.000 habitantes mayores de 50 años. Esta condición clínica tiene una heterogeneidad considerable entre los pacientes, con diferentes fenotipos clínicos reconocidos, que involucran predominantemente el vaso grande (LV-GCA) y las arterias de tamaño mediano del distrito cefálico (cGCA). Las principales complicaciones del compromiso cefálico son los eventos isquémicos como el ictus y el compromiso óptico. La afectación visual es un factor pronóstico menor pero el principal en pacientes con ACG, ya que puede provocar una pérdida irreversible de la visión. Los pacientes con afectación visual a menudo presentan otras características de la enfermedad, pero con una respuesta inflamatoria menos intensa en comparación con los sujetos sin afectación visual. La afectación ocular cursa con un amplio espectro clínico de manifestaciones oculares, desde amaurosis fugaz y diplopía hasta la pérdida permanente de la capacidad visual. Esta discapacidad visual irreversible o parcialmente reversible está ligada principalmente a tres mecanismos:

• Neuropatía óptica isquémica anterior arterítica (A-ION), que está presente en el 90% de los casos de pérdida irreversible de la visión; es secundaria a la afectación isquémica de las arterias ciliares posteriores cortas que irrigan la cabeza del nervio óptico; La oftalmoscopia directa muestra típicamente un disco óptico edematoso y pálido, con resolución en las características de ventosas como en la neuropatía óptica glaucomatosa después de 4 semanas. En presencia de arteria cilio-retiniana, el territorio vascular de esta variación arterial podría estar involucrado. Esta imagen oftalmológica está siendo considerada para el diagnóstico diferencial con la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA-NA). NA-AION es causada por un síndrome compartimental que ocurre al nivel de la cabeza del nervio óptico. Esto se desencadena incluso por una hipoperfusión transitoria que provoca hinchazón isquémica en un área con poco espacio para expandirse al nivel de la lámina cribosa. Como la terapia es completamente diferente, la diferenciación entre A-ION y NA-ION es crucial: Hayreh et al. difieren estas condiciones según las características extraoculares de la ACG y las características oftalmológicas (presencia de palidez/hemorragias papilares, oclusión cilio-retiniana si surge de un territorio con isquemia coroidea y evidencia de isquemia coroidea o perfusión coroidea retardada).
• En el 15% de los casos, la isquemia retiniana interna se produjo durante la ACG por afectación de la arteria central de la retina (CRAO) o de una de sus ramas (BRAO). La oftalmoscopia directa muestra un blanqueamiento retiniano periférico en contraste con la mácula rojo cereza. La afectación suboclusiva de la vasculatura retiniana produce manchas necróticas de ciertas capas de la retina, lo que produce exudados algodonosos superficiales y maculopatía media aguda paracentral profunda (PAMM). PAMM se describió por primera vez en 2013. Un solo estudio sobre 52 pacientes con ACG visual observó PAMM en el 26% de los pacientes, ya sea de forma aislada o en asociación con otras formas de afectación visual. Sin embargo, este diagnóstico requiere evaluación mediante Tomografía de Coherencia Óptica (OCT).
• En el 5% de los casos de ACG, la neuropatía óptica isquémica posterior (PION) se produce debido a una circulación alterada en el nervio óptico retrobulbar. En la oftalmoscopia directa no se evidencian cambios típicos de la retina o del nervio óptico.

Varias necesidades no cubiertas en la literatura oftalmológica podrían afectar el tratamiento de pacientes con discapacidad visual aguda en sospecha de ACG:

1. Los aspectos semiológicos de los fenotipos visuales raros se describen en estudios con tamaños de muestra que oscilan entre 8 y 85 sujetos. Los estudios multicéntricos con los tamaños de muestra más grandes y el reclutamiento de diez años no explican profundamente todos los cuadros oftalmológicos, mientras que los estudios pequeños interfieren con una descripción clara de todo el espectro de manifestaciones semióticas oftálmicas, resaltando solo los fenotipos más frecuentes y haciendo que el diagnóstico sea muy complejo hasta la fecha. En este centro, entre 60 pacientes inscritos en los últimos 3 años, se describieron 5 pacientes con PAMM y 2 con NOA-A atípica, complicando el procedimiento diagnóstico-terapéutico.
2. Los tipos de pacientes inscritos en ACG son un aspecto limitante, debido a la evolución de la definición, el diagnóstico y el tratamiento de la vasculitis (es decir, la última actualización en las directrices del American College of Rheumatology de 2022) y la conciencia sobre el retraso en el diagnóstico y el pronóstico visual. Por tanto, es importante definir las manifestaciones oftalmológicas y las distribuciones de frecuencia en los pacientes incluidos según criterios recientes y prácticas clínicas actuales.
3. Hace varios años se publicaron muchos estudios con un enfoque oftalmológico. Se han reconocido nuevos cuadros clínicos oftalmológicos (como el PAMM, en 2013) y la tecnología instrumental enfocada a la oftalmología ha avanzado considerablemente, como la OCT alta, la Resonancia de Coherencia Óptica (OCR) y la Tomografía de Coherencia Óptica angio-Óptica (OCT-A). Además, considerando que las manifestaciones extraoculares de ACG pueden estar ausentes en aproximadamente el 20% de los pacientes con afectación visual, es particularmente importante actualizar los conocimientos semeiológicos y los valores predictivos y pronósticos.
4. PAMM en GCA se describió en algunos estudios epidemiológicos con un tamaño de muestra pequeño. Aunque PAMM podría representar la segunda forma más frecuente de discapacidad visual en la ACG, la OCT aún no se utiliza ni se practica ampliamente en comparación con los métodos tradicionales como la oftalmoscopia y la fluoroangiografía.

Este estudio observacional tiene como objetivo mejorar la descripción oftalmológica de diferentes fenotipos de afectación visual en la ACG. Esto se logrará mediante la utilización de tecnología de punta y conocimientos nosográficos para mejorar el diagnóstico del paciente y la estratificación del pronóstico.

El objetivo principal es comparar la frecuencia de los diversos hallazgos semiológicos mediante evaluación multiparamétrica, entre las principales alteraciones oculares patológicas de etiología arterítica y no arterítica (p. ej. A-AION vs. NA-AION, CRAO por arteritis vs. CRAO por otras causas). Los segundos objetivos son:

• Prevalencia de los fenotipos visuales de GCA, incluida la posible coexistencia de varios de ellos (p. ej. isquemia retiniana paracelular como en PAMM, isquemia coroidea y papilar).
• Integración de hallazgos clínicos con métodos oftalmológicos como agudeza visual, campimetría, fluorangiografía retiniana, OCT y OCT-A en diversas condiciones visuales patológicas.
• Evolución temporal de la agudeza visual y hallazgos semiológicos tras la terapia y correlación con el pronóstico.

Este estudio prospectivo inscribe a pacientes remitidos a la sala de emergencias o a la clínica ambulatoria de oftalmología por síntomas visuales de nueva aparición, para los cuales realizarán los exámenes clínicos, de laboratorio e instrumentales requeridos por la práctica clínica existente. Para pacientes con sospecha de ACG, se programan muestras de sangre venosa (18 ml por muestra) al inicio del estudio y en horarios de 7 días, 3 meses y 6 meses.

El manejo clínico y el tratamiento seguirán las recomendaciones internacionales según las pautas del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 2021 y de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) de 2018, debido a la progresión de la discapacidad visual aguda que conduce a una pérdida visual permanente. La valoración oftalmológica se programará al inicio (T0), que se repite a las 48-72 horas (T1), 7 ± 2 días (T2), 4 ± 1 semanas (T3), 12 ± 2 semanas (T4) y 26 ± 2 semanas. semanas (T5). En cada momento, la evaluación incluye una evaluación de la agudeza visual, el fondo de ojo y el campo visual. El oftalmólogo recomienda frecuentemente angiografía con fluoresceína (FAG) y verde de indocianina (ICGA), OCT con técnica de alta resolución y OCT-A. Además de la evaluación oftalmológica, los pacientes también se someterán a una evaluación interna e inmunorreumatológica para abordar el manejo y tratamiento de la afección subyacente que causa la discapacidad visual. El seguimiento interno o inmunorreumatológico dependerá del diagnóstico de base y de la práctica clínica habitual.

En caso de sospecha de brote ocular, el oftalmólogo puede considerar realizar un estudio oftalmológico completo o parcial según la necesidad clínica. Los datos clínico-instrumentales obtenidos de las valoraciones oftalmológicas serán recogidos en una base de datos electrónica estandarizada de acuerdo con las variables descritas en el formulario de reporte de caso (CRF).