Rizikové faktory selhání extubace u pacientů s PICU

Mechanická ventilace (MV) je běžnou modalitou podpory života u 40 % pacientů na dětské jednotce intenzivní péče (PICU). Proces ventilační podpory navazuje na kontinuitu péče, počínaje pacientem vyžadujícím počáteční podporu a končící schopností udržet spontánní dýchání [1].

Ačkoli je MV základním kamenem v medicíně intenzivní péče, rizika a komplikace spojené s prodlouženou MV zahrnují pneumonii spojenou s ventilátorem (VAP), barotrauma/volutrauma, sníženou srdeční náplň, brániční dysfunkci spojenou s ventilátorem a sepsi [6, 8].

Předchozí studie doporučovaly extubaci pacienta co nejdříve podle klinického průběhu a zvrácení hlavních příčin intubace. Proces extubace spočívá v odstranění endotracheální rourky, když se pacientovi zotaví fyziologický stav, což umožňuje pacientovi udržovat spontánní dýchání [3,4].

Odvykání od MV a extubace jsou zásadními kroky při zotavování pacientů; tyto kroky jsou však spojeny se značnými riziky. Vyvážení rizik předčasné extubace, jako je selhání extubace (EF) a emergentní reintubace s riziky prodloužené MV, je výzvou. [4,5] V současnosti existuje nedostatek publikovaných protokolů nebo pokynů založených na důkazech, které by tento proces řídily; prediktory úspěšné extubace u kriticky nemocných dětí proto nejsou vždy jasné. To vedlo k velkým rozdílům v praxi mezi poskytovateli (PICU), které jsou obvykle založeny na institucionálních normách [4,5, 6]. Nejběžnějším přístupem k odstavování kojenců a dětí je postupné snižování ventilačních nastavení, které nevyžaduje změnu režimu ventilátoru [12].

Až 20 % pacientů s MV má EF [10]. EF je definována jako potřeba znovu zavést endotracheální trubici pro obnovení MV u pacientů extubovaných po dobu kratší než 48 hodin. Má vysokou morbiditu a mortalitu, prodlužuje dobu trvání MV a způsobuje tak delší pobyt na JIP a riziko komplikací, jako je nutnost tracheostomie, výskyt pneumonie a poškození plic, a v neposlední řadě také zvyšují náklady. smrt [10, 11] .

V současnosti několik pediatrických studií prokázalo prediktivní faktory spojené s EF; delší trvání MV ≥ 7 dní a přijetí na PIP ≥ jeden měsíc , věk do jednoho roku , podvýživa, respirační a chronické neurologické zhoršení , užívání sedativ v infuzi ≥ 5 dní a inotropů ≥ 10 dní[6,8] , nesprávné hodnocení extubace připravenost, postextubační obstrukce horních cest dýchacích a stridor, reziduální svalová slabost, plicní edém, slabý kašlací reflex[9, 10], použití endotracheální trubice bez manžety, přítomnost jakékoli metabolické a elektrolytové nerovnováhy a vysoké nastavení ventilátoru před extubací [11].

Zdá se, že terapeutická podpora dýchání, včetně neinvazivní ventilace pozitivním tlakem a vysokoprůtokové nosní kanyly, pomáhá snížit potřebu reintubace u většiny pacientů, u kterých došlo k postextubačnímu respiračnímu selhání. nicméně se zdá, že neurologickí pacienti mají vyšší riziko reintubace navzdory použití NIV [6,13].

Předchozí výzkumy byly provedeny na některých egyptských PICU s cílem zjistit výskyt a potenciální rizikové faktory EF [1,2,3]. Mahmoud prokázal, že asi u třetiny mechanicky ventilovaných pacientů ve studii došlo k EF [2]. Jiná studie ukázala, že potřeba delších období sedace a vysokého nastavení na MV spolu s nadbytkem tracheální sekrece patřily k silným prediktorům EF [3]. Navíc předchozí výzkum na naší PICU ukázal, že mortalita byla vysoká až 40 % [16]. Zkoumání příčin EF na naší jednotce by proto mohlo pomoci snížit úmrtnost. Navíc zavedení lokálního protokolu postupného a správného odvykání může snížit riziko EF na našem oddělení.