Fatores de risco de falha na extubação em pacientes na UTIP

A ventilação mecânica (VM) é uma modalidade de suporte vital comum em 40% dos pacientes pediátricos em unidades de terapia intensiva (UTIP). O processo de suporte ventilatório segue um continuum de cuidados, começando com o paciente necessitando de suporte inicial e terminando com a capacidade de sustentar a respiração espontânea [1].

Embora a VM seja uma pedra angular na medicina intensiva, os riscos e complicações associados à VM prolongada incluem pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), barotrauma/volutrauma, diminuição do enchimento cardíaco, disfunção diafragmática associada à ventilação mecânica e sepse [6, 8].

Estudos anteriores recomendam a extubação do paciente o mais cedo possível de acordo com a evolução clínica e reversão das principais causas de intubação. O processo de extubação consiste na retirada do tubo endotraqueal quando o estado fisiológico do paciente se recupera permitindo ao paciente manter a respiração espontânea [3,4].

O desmame da VM e a extubação são etapas vitais na recuperação dos pacientes; no entanto, estas etapas estão associadas a riscos significativos. Equilibrar os riscos da extubação prematura, como falha de extubação (FE) e reintubação emergente, com os da VM prolongada, é um desafio. [4,5] Atualmente há uma escassez de protocolos ou diretrizes baseados em evidências publicados para orientar esse processo; portanto, os preditores de extubação bem-sucedida em crianças gravemente doentes nem sempre são claros. Isso resultou em uma grande variação na prática entre os provedores de UTIP, que normalmente é baseada em normas institucionais [4,5, 6]. A abordagem mais comum para o desmame de bebês e crianças é a redução gradual das configurações ventilatórias, não exigindo alteração do modo ventilatório [12].

Até 20% dos pacientes em VM apresentam FE [10]. A FE é definida como a necessidade de reinserção do tubo endotraqueal para retomada da VM em pacientes extubados há menos de 48 horas. Apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade, prolonga o tempo de VM e, portanto, acarreta maior permanência na UTIP e risco de complicações como necessidade de traqueostomia, incidência de pneumonia e danos pulmonares e, por fim, aumenta também os custos e morte [10, 11] .

Atualmente, vários estudos pediátricos demonstraram os fatores preditivos associados à FE; maior tempo de VM ≥7 dias e internação na UTIP ≥ um mês, idade menor que um ano, desnutrição, deterioração respiratória e neurológica crônica, uso de sedativos por infusão ≥ 5 dias e inotrópicos ≥ 10 dias[6,8], avaliação inadequada para extubação prontidão, obstrução e estridor das vias aéreas superiores pós-extubação, fraqueza muscular residual, edema pulmonar, reflexo de tosse fraco [9, 10], uso de tubo endotraqueal sem balonete, presença de quaisquer desequilíbrios metabólicos e eletrolíticos e configurações altas do ventilador antes da extubação [11].

O suporte respiratório terapêutico, incluindo ventilação não invasiva com pressão positiva e cânula nasal de alto fluxo, parece ajudar a reduzir a necessidade de reintubação na maioria dos pacientes que apresentam insuficiência respiratória pós-extubação. no entanto, os pacientes neurológicos parecem ter maior risco de reintubação apesar do uso de VNI [6,13].

Pesquisas anteriores foram realizadas em algumas UTIP egípcias para investigar a incidência e potenciais fatores de risco de FE [1,2,3]. Mahmoud demonstrou que cerca de um terço dos pacientes ventilados mecanicamente no estudo apresentaram FE [2]. Outro estudo mostrou que a necessidade de períodos mais longos de sedação e alta VM, além do excesso de secreções traqueais, estavam entre os fortes preditores de FE [3]. Além disso, pesquisas anteriores em nossa UTIP indicaram que a mortalidade era alta, chegando a 40% [16]. Portanto, investigar as causas da FE em nossa unidade pode ajudar na redução da mortalidade. Além disso, estabelecer protocolo local de desmame gradual e correto pode diminuir o risco de FE em nossa unidade.