Czynniki ryzyka niepowodzenia ekstubacji u pacjentów na OIOM-ie

Wentylacja mechaniczna (MV) jest powszechną metodą podtrzymywania życia u 40% pacjentów pediatrycznych oddziałów intensywnej terapii (PICU). Proces wspomagania wentylacji przebiega w sposób ciągły, począwszy od momentu, gdy pacjent wymaga wstępnego wsparcia, a skończywszy na zdolności do podtrzymywania spontanicznego oddychania [1].

Chociaż MV jest kamieniem węgielnym medycyny intensywnej terapii, ryzyko i powikłania związane z przedłużonym MV obejmują zapalenie płuc związane z respiratorem (VAP), uraz ciśnieniowy/wolutraumę, zmniejszone wypełnienie serca, dysfunkcję przepony związaną z respiratorem i posocznicę [6, 8].

Dotychczasowe badania zalecały jak najwcześniejszą ekstubację pacjenta, zgodnie z przebiegiem klinicznym i odwróceniem głównych przyczyn intubacji. Proces ekstubacji polega na usunięciu rurki dotchawiczej po powrocie stanu fizjologicznego pacjenta, umożliwiającego utrzymanie spontanicznego oddychania [3,4].

Odstawienie od MV i ekstubacja to istotne etapy powrotu pacjenta do zdrowia; jednakże kroki te wiążą się ze znacznym ryzykiem. Zrównoważenie zagrożeń związanych z przedwczesną ekstubacją, takich jak niepowodzenie ekstubacji (EF) i pilna ponowna intubacja, z zagrożeniami związanymi z przedłużonym MV, stanowi wyzwanie. [4,5] Obecnie istnieje niewiele opublikowanych protokołów lub wytycznych opartych na dowodach, które mogłyby kierować tym procesem; dlatego też czynniki prognostyczne udanej ekstubacji u dzieci w stanie krytycznym nie zawsze są jednoznaczne. Doprowadziło to do dużego zróżnicowania praktyk wśród świadczeniodawców (PICU), które zazwyczaj opierają się na normach instytucjonalnych [4,5, 6]. Najczęstszym podejściem do odzwyczajania niemowląt i dzieci od piersi jest stopniowe zmniejszanie ustawień wentylacji, niewymagające zmiany trybu respiratora [12].

Do 20% pacjentów z MV doświadcza EF [10]. EF definiuje się jako konieczność ponownego wprowadzenia rurki dotchawiczej w celu przywrócenia MV u pacjentów ekstubowanych krócej niż 48 godzin. Charakteryzuje się dużą zachorowalnością i śmiertelnością, wydłuża czas trwania MV, a co za tym idzie, powoduje dłuższy pobyt na OIOM-ie i ryzyko powikłań, takich jak konieczność wykonania tracheostomii, występowanie zapalenia płuc i uszkodzenia płuc, a w końcu zwiększają się także koszty i śmierć [10, 11] .

Obecnie kilka badań pediatrycznych wykazało czynniki predykcyjne związane z EF; dłuższy czas trwania MV ≥7 dni i przyjęcie na OIT ≥1 miesiąc, wiek poniżej 1 roku, niedożywienie, pogorszenie stanu układu oddechowego i przewlekłe zaburzenia neurologiczne, stosowanie leków uspokajających w infuzji ≥ 5 dni i leków inotropowych ≥ 10 dni[6,8], niewłaściwa ocena przed ekstubacją gotowość do leczenia, niedrożność górnych dróg oddechowych po ekstubacji i stridor, resztkowe osłabienie mięśni, obrzęk płuc, słaby odruch kaszlowy [9, 10], użycie rurki dotchawiczej bez mankietu, obecność wszelkich zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych oraz wysokie ustawienie respiratora przed ekstubacją [11].

Wydaje się, że terapeutyczne wspomaganie oddychania, w tym nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem i kaniula nosowa o wysokim przepływie, pomagają zmniejszyć potrzebę ponownej intubacji u większości pacjentów, u których po ekstubacji występuje niewydolność oddechowa. wydaje się jednak, że ryzyko reintubacji pomimo stosowania NIV jest wyższe u pacjentów neurologicznych [6,13].

Wcześniejsze badania przeprowadzono na niektórych egipskich oddziałach intensywnej terapii w celu zbadania częstości występowania i potencjalnych czynników ryzyka EF [1,2,3]. Mahmoud wykazał, że u około jednej trzeciej pacjentów wentylowanych mechanicznie w badaniu wystąpiła EF [2]. Inne badanie wykazało, że potrzeba dłuższych okresów sedacji i ustawienie wysokiego poziomu MV w połączeniu z nadmiernym wydzielaniem wydzieliny z tchawicy były jednymi z silnych czynników prognostycznych EF [3]. Co więcej, wcześniejsze badania na naszym OIOM-ie wykazały, że śmiertelność była wysoka i sięgała 40% [16]. Dlatego zbadanie przyczyn EF na naszym oddziale może pomóc w zmniejszeniu śmiertelności. Ponadto ustanowienie lokalnego protokołu stopniowego i prawidłowego odzwyczajania od piersi może zmniejszyć ryzyko EF na naszym oddziale.