Risikofaktorer for ekstubasjonssvikt hos PICU-pasienter

Mekanisk ventilasjon (MV) er en vanlig livsstøttemodalitet hos 40 % av pasienter med pediatrisk intensivavdeling (PICU). Prosessen med ventilasjonsstøtte følger et kontinuum av omsorg, som begynner med at pasienten trenger innledende støtte og slutter med evnen til å opprettholde spontan pust [1].

Selv om MV er en hjørnestein i intensivmedisin, inkluderer risikoer og komplikasjoner forbundet med langvarig MV respiratorassosiert lungebetennelse (VAP), barotrauma/volutrauma, redusert hjertefylling, respiratorassosiert diafragmatisk dysfunksjon og sepsis [6, 8].

Tidligere studier anbefaler å ekstubere pasienten så tidlig som mulig i henhold til klinisk forløp og reversering av de viktigste årsakene til intubasjon. Ekstubasjonsprosessen består av fjerning av endotrakealtuben når pasientens fysiologiske status gjenoppretter seg slik at pasienten kan opprettholde spontan pust [3,4].

Avvenning fra MV og ekstubasjon er viktige skritt i pasientens restitusjon; disse trinnene er imidlertid forbundet med betydelig risiko. Det er en utfordring å balansere farene ved for tidlig ekstubering som ekstubasjonssvikt (EF) og emergent reintubasjon med farene ved forlenget MV. [4,5] Det er for tiden en mangel på publiserte evidensbaserte protokoller eller retningslinjer for å veilede denne prosessen; Derfor er prediktorer for vellykket ekstubering hos kritisk syke barn ikke alltid klare. Dette har resultert i stor variasjon i praksis blant (PICU) tilbydere som typisk er basert på institusjonelle normer [4,5, 6]. Den vanligste tilnærmingen til avvenning av spedbarn og barn er gradvis reduksjon av ventilasjonsinnstillinger som ikke krever endring av respiratormodus [12].

Opptil 20 % av MV-pasienter opplever EF [10]. EF er definert som behovet for å sette inn endotrakealtuben igjen for å gjenoppta MV hos pasienter ekstuberet i mindre enn 48 timer. Det har høye forekomster av sykelighet og dødelighet, forlenger varigheten av MV og forårsaker dermed et lengre opphold i PICU og risiko for komplikasjoner som behovet for trakeostomi, forekomsten av lungebetennelse og lungeskader, og til slutt øker kostnadene også og død [10, 11] .

For tiden har flere pediatriske studier vist de prediktive faktorene assosiert med EF; lengre varighet av MV ≥7 dager og PICU-innleggelse ≥ en måned, alder under ett år, underernæring, respiratorisk og kronisk nevrologisk forverring, bruk av beroligende midler ved infusjon ≥ 5 dager og inotroper ≥ 10 dager[6,8], feilvurdering for extubevaluering beredskap, obstruksjon av øvre luftveier etter ekstubasjon og stridor, gjenværende muskelsvakhet, lungeødem, svak hosterefleks[9, 10], bruk av endotrakealtube uten mansjett, tilstedeværelse av eventuelle metabolske og elektrolyttubalanser og høye ventilatorinnstillinger før ekstubering [11].

Terapeutisk respirasjonsstøtte, inkludert ikke-invasiv ventilasjon med positivt trykk og høystrøms nesekanyle, ser ut til å bidra til å redusere behovet for reintubering hos de fleste pasienter som opplever respirasjonssvikt etter ekstubasjon. Imidlertid ser nevrologiske pasienter ut til å ha høyere risiko for reintubasjon til tross for bruk av NIV [6,13].

Tidligere undersøkelser ble utført i noen egyptiske PICUer for å undersøke forekomsten og potensielle risikofaktorer for EF [1,2,3]. Mahmoud demonstrerte at omtrent en tredjedel av mekanisk ventilerte pasienter i studien opplevde EF [2]. En annen studie viste at behovet for lengre perioder med sedasjon og høy setting på MV i tillegg til overflødig trakeale sekret var blant sterke prediktorer for EF [3]. Dessuten indikerte tidligere forskning i vår PICU at dødeligheten var høy opp til 40 % [16]. Derfor kan det å undersøke årsakene til EF i vår enhet bidra til å redusere dødeligheten. Videre kan etablering av lokal protokoll for gradvis og korrekt avvenning redusere risikoen for EF i vår enhet.