Fattori di rischio di fallimento dell'estubazione nei pazienti in PICU

La ventilazione meccanica (MV) è una modalità di supporto vitale comune nel 40% dei pazienti dell'unità di terapia intensiva pediatrica (PICU). Il processo di supporto ventilatorio segue un continuum di cura, che inizia con il paziente che necessita di supporto iniziale e termina con la capacità di sostenere la respirazione spontanea [1].

Sebbene la VM sia una pietra miliare nella medicina di terapia intensiva, i rischi e le complicanze associati alla VM prolungata includono polmonite associata al ventilatore (VAP), barotrauma/volutrauma, ridotto riempimento cardiaco, disfunzione diaframmatica associata al ventilatore e sepsi [6, 8].

Studi precedenti raccomandano di estubare il paziente il più presto possibile in base al decorso clinico e all’inversione delle principali cause di intubazione. Il processo di estubazione consiste nella rimozione del tubo endotracheale quando lo stato fisiologico del paziente si ripristina consentendo al paziente di mantenere la respirazione spontanea [3,4].

Lo svezzamento dalla VM e l'estubazione sono fasi vitali nel recupero dei pazienti; tuttavia, questi passaggi sono associati a rischi significativi. Bilanciare i rischi dell’estubazione prematura, come il fallimento dell’estubazione (EF) e la reintubazione emergente, con quelli della VM prolungata è una sfida. [4,5] Attualmente vi è una scarsità di protocolli o linee guida basati sull'evidenza pubblicati per guidare questo processo; pertanto, i predittori del successo dell'estubazione nei bambini critici non sono sempre chiari. Ciò ha comportato un’ampia variazione nella pratica tra i fornitori (PICU) che è tipicamente basata su norme istituzionali [4,5, 6]. L’approccio più comune allo svezzamento di neonati e bambini è la riduzione graduale delle impostazioni ventilatorie che non richiede la modifica della modalità del ventilatore [12].

Fino al 20% dei pazienti con valvola mitrale sperimentano una frazione di eiezione [10]. L'EF è definita come la necessità di reinserire il tubo endotracheale per riprendere la VM in pazienti estubati da meno di 48 ore. Ha alti tassi di morbilità e mortalità, prolunga la durata della VM e quindi provoca una degenza più lunga in PICU e il rischio di complicanze come la necessità di tracheotomia, l'incidenza di polmonite e danno polmonare e, infine, aumentano anche i costi e morte [10, 11] .

Allo stato attuale, diversi studi pediatrici hanno dimostrato i fattori predittivi associati all'EF; maggiore durata della VM ≥7 giorni e ricovero in PICU ≥ un mese, età inferiore a un anno, malnutrizione, deterioramento neurologico respiratorio e cronico, uso di sedativi per infusione ≥ 5 giorni e inotropi ≥ 10 giorni[6,8], valutazione impropria per l'estubazione prontezza, ostruzione e stridore delle vie aeree superiori dopo l'estubazione, debolezza muscolare residua, edema polmonare, debole riflesso della tosse[9, 10], uso di un tubo endotracheale non cuffiato, presenza di eventuali squilibri metabolici ed elettrolitici e impostazioni elevate del ventilatore prima dell'estubazione [11].

Il supporto respiratorio terapeutico, compresa la ventilazione non invasiva a pressione positiva e la cannula nasale ad alto flusso, sembra contribuire a ridurre la necessità di reintubazione nella maggior parte dei pazienti con insufficienza respiratoria post-estubazione. tuttavia, i pazienti neurologici sembrano essere a maggior rischio di reintubazione nonostante l’uso della NIV [6,13].

Precedenti ricerche sono state condotte in alcune PICU egiziane per studiare l'incidenza e i potenziali fattori di rischio dell'EF [1,2,3]. Mahmoud ha dimostrato che circa un terzo dei pazienti ventilati meccanicamente nello studio hanno sperimentato EF [2]. Un altro studio ha dimostrato che la necessità di periodi più lunghi di sedazione e un’impostazione elevata della VM oltre alle secrezioni tracheali in eccesso erano tra i forti predittori di EF [3]. Inoltre, ricerche precedenti nella nostra PICU hanno indicato che la mortalità era elevata fino al 40% [16]. Pertanto, indagare le cause dell’EF nella nostra unità potrebbe aiutare a ridurre la mortalità. Inoltre, stabilire un protocollo locale di svezzamento graduale e corretto può diminuire il rischio di EF nella nostra unità.