Složení těla odhadnuté analýzou bioelektrické impedance u pacientů s akutním koronárním syndromem.

Zavedení

Je nesporné, že obezita je celosvětovou epidemií. Podle nejnovějších údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) se prevalence obezity od roku 1975 ztrojnásobila. V roce 2016 bylo na celém světě 650 milionů obézních lidí, což představuje 13 % osob starších 18 let. Jeho definice je jednoduchá: index tělesné hmotnosti vyšší než 30. Navíc je to stav, kterému lze předejít.

V rozvojových zemích jeho prevalence neustále roste. Podle údajů z Permanent Household Survey provedeného v Argentině byla prevalence obezity v roce 2013 20,8 %; to představovalo nárůst o 15,6 % ve srovnání s vydáním v roce 2009 (prevalence 18,0 %) a 42,5 % ve srovnání s vydáním z roku 2005 (prevalence 14,6 %). Ukazatel obezity byl vyšší u mužů (22,9 %) než u žen (18,8 %) a vyšší u starších lidí (s maximem 29,6 % ve věkové skupině 50 až 64 let) ve srovnání s mladšími jedinci (7,7 %).

Zdravotní význam obezity je dán především jejím vztahem ke kardiovaskulárním onemocněním. V klasické studii analyzující 457 785 mužů a 588 369 žen publikované v roce 1999 bylo zjištěno, že celkové riziko úmrtnosti v důsledku obezity bylo 2,58krát a 2,0krát vyšší. Relativní riziko kardiovaskulárního úmrtí u obézních mužů bylo 2,9 s 95% intervalem spolehlivosti (CI95 %) 2,37 až 3,56. Obezita zvyšuje metabolismus volných mastných kyselin, snižuje citlivost na inzulín, zvyšuje aktivitu sympatiku, podporuje záněty a způsobuje stav vyšší srážlivosti: všechny tyto faktory mohou přispívat ke vzniku koronárního onemocnění.

Navzdory dobře známé predispozici ke kardiovaskulárním onemocněním způsobeným obezitou, jakmile se prokáže, její vztah k tělesné hmotnosti je složitější. V roce 2002 byla publikována studie analyzující dopad obezity u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI). Gruber a kol. analyzovali data od 9 633 pacientů a pozorovali, že obézní jedinci byli obecně mladší, ale měli více kardiovaskulárních rizikových faktorů (hypertenze, diabetes, hypercholesterolémie a kouření). Přestože angiografická úspěšnost byla ve všech skupinách podobná, přítomnost normálního BMI byla spojena s vyšší kardiovaskulární mortalitou. Pro dlouhodobou smrt představoval BMI v multivariabilní analýze poměr šancí (OR) 0,94, s CI95 % 0,94 – 0,98, což se ukázalo jako ochranný faktor. Tento efekt byl pojmenován „paradox obezity“, který by se dal formulovat následovně: obézní jedinci mají vyšší riziko ischemické choroby srdeční, ale obézní koronární pacienti mají nižší riziko úmrtnosti. To bylo potvrzeno v novější studii u pacientů s akutním koronárním syndromem s elevací ST (STEMI), kde po analýze dat od 50 149 pacientů byla pozorována nemocniční úmrtnost 7,7 % u jedinců s normální hmotností a 4,3 %, 4,4 % a 6,1 % u subjektů s obezitou I., II. a III. třídy.

První vysvětlení paradoxu obezity se točila kolem vyššího rizika krvácení v důsledku zvýšené antikoagulace a možné přítomnosti dalších nekardiovaskulárních onemocnění u pacientů s nízkou hmotností. Později byla pozornost věnována adiponektinu, mediátoru produkovanému převážně tukovou tkání, i když jej lze syntetizovat také v srdečních myocytech jako odpověď na angiotensin II. U hlodavců adiponektin zvyšuje oxidaci mastných kyselin ve svalech, čímž zlepšuje citlivost na inzulín. Přestože je adiponektin produkován v adipocytech, jsou hladiny adiponektinu v krvi nepřímo úměrné BMI a hypoadiponektinémie u obézních jedinců souvisí s inzulinovou rezistencí a vyššími hladinami plazmatického C-reaktivního proteinu. Hladiny adiponektinu pod 4,0 mg/dl mohou zdvojnásobit riziko koronárního onemocnění.

Kromě možných vysvětlení paradoxu obezity bylo zjištěno, že BMI ne vždy odráží tukovou hmotu a složení těla nemusí být reprezentováno tímto jednoduchým indexem. Ve studii, kde byl u pacientů s AKS měřen BMI i obvod pasu, byl zjištěn trend k vyššímu počtu příhod u pacientů s nižším BMI, ale vyšším obvodem pasu. V jiné studii obvod pasu prokázal vyšší korelaci s velikostí infarktu myokardu než BMI.

Existují omezené důkazy o úloze tělesného složení u pacientů s AKS. V retrospektivní studii v Číně byl vzorec Clínica Universidad de Navarra použit k odhadu tělesného tuku (BF) u pacientů s poruchou funkce ledvin, kde pohlaví je považováno za 0 u mužů a 1 u žen: BF = -44,988 + (0,503 × věk) + (10,689 × pohlaví) + (3,172 × BMI) - (0,026 × BMI^2) + (0,181 × BMI × pohlaví) - (0,02 × BMI × věk) - (0,005 × BMI^2 × pohlaví) + (0,00021 × BMI^2× věk). Zjistili, že v multivariabilní analýze bylo zvýšení tělesného tuku a snížení netukové hmoty spojeno s vyšším rizikem úmrtí. Zjistili také vyšší mortalitu u pacientů s vyšším BMI, ale bez signifikantního zvýšení se středními hodnotami BMI. Jiná studie, provedená ve Spojených státech, analyzovala tukovou hmotu na základě odhadu podle tělesných záhybů u 570 pacientů se stabilním koronárním onemocněním a zjistila, že jak snížená tuková hmota, tak libová hmota byly spojeny s vyšší úmrtností.

Adipozitu a libovou hmotu lze hodnotit neinvazivně, levně a rychle pomocí bioimpedanční analýzy (BIA). Odhad celkové tělesné stavby prostřednictvím celkové tělesné bioimpedance lze provést pomocí rovnice V = ρ x S^2/R, kde V je objem vedení představující celkovou tělesnou vodu nebo hmotu bez tuku, ρ je specifický odpor vodiče, S je výška a R je celkový tělesný odpor měřený čtyřmi povrchovými elektrodami umístěnými na jednom zápěstí a jednom kotníku.

V Latinské Americe byly provedeny nejméně dvě validační studie BIA pro odhad tělesného složení. Ve studii Fjelda et al. v Peru byl korelační koeficient pro křížovou validaci vzorců pro výpočet tělesného složení 0,96. V Argentině v roce 2008 Rodríguez a spol. provedli studii zaměřenou na srovnání tělesného složení odhadnutého dvěma jednoduchými antropometrickými metodami, BIA, a dvouenergetickou rentgenovou absorpciometrií (DXA) a studovali korelace mezi nimi u dětské populace. Zjistili dobrou korelaci mezi jednoduchými antropometrickými metodami (obvod pasu) a bioimpedancí a DXA, ale výsledky nebyly zaměnitelné, a to ani mezi BIA a DXA.

Ve studiích křížové validace vzorců pro odhad tělesného složení z bioimpedance byly zjištěny vysoké korelační koeficienty a malé standardní chyby odhadu s přijatelnou přesností. Vzhledem k tomu se má za to, že i přes svá omezení je lze extrapolovat na různé populace. Je však důležité poznamenat, že ačkoli jsou odhady ověřené a vysoce přesné pro hodnocení populací, jsou méně spolehlivé pro stanovení tělesného složení u jednotlivých subjektů.

Velmi málo studií měřilo složení těla pomocí BIA u pacientů se stabilním koronárním onemocněním. Puri a kol. odhadli procento kojení pomocí této metody u 477 jedinců rozdělených do tří skupin: normální, s prokázaným koronárním onemocněním a s vysokým rizikem koronárního onemocnění. BF byla vyšší ve skupině s rizikem koronárního onemocnění (30,7 %) ve srovnání s 25,4 % u pacientů s prokázaným koronárním onemocněním a 23,9 % u kontrol. Nejpozoruhodnější však je, že navzdory vysoké korelaci mezi procentem BF a BMI (r = 0,8) mělo 34 % mužů a 44 % žen s normálním BMI zvýšené BF. To naznačuje, že BMI u některých pacientů významně podhodnocuje obezitu.

V průřezové studii provedené na 161 pacientech podstupujících koronarografii pro stabilní koronární onemocnění byly porovnány charakteristiky mezi pacienty s koronárními lézemi a pacienty bez koronárních lézí. Byly zohledněny BMI a tělesné složení odhadnuté pomocí BIA. Nebyly žádné rozdíly v celkové hmotnosti a BMI, ale BF byla vyšší u pacientů s koronárními lézemi, zatímco svalová hmota byla vyšší u pacientů bez lézí.

Pouze jedna studie použila BIA u pacientů s AKS. Bylo zjištěno, že viscerální tuk je lepším rizikovým indikátorem pro fenomén no-reflow po PCI u pacientů se STEMI ve srovnání s BMI a celkovým BF.

Vzhledem k omezeným zkušenostem s BIA u pacientů s AKS a účinkům, které může mít složení těla na klinické výsledky, a jako faktoru, který je zaměňujícím faktorem s BMI, tato studie navrhuje prozkoumat toto téma do větší hloubky.

Cíle

2.1 Obecně Popsat složení těla pacientů s AKS odhadnuté pomocí BIA a vyhodnotit jeho souvislost s klinickými výsledky.

2.2 Specifické

Popište složení těla pacientů s AKS z hlediska netukové hmoty, tělesného tuku a objemu tekutin odhadnutých pomocí BIA.

Analyzujte vztah mezi parametry tělesného složení s věkem, pohlavím a BMI.

Zjistěte, zda existuje souvislost mezi vyšším procentem tělesného tuku a úmrtností během hospitalizace a po jednom roce.

Zjistěte, zda existuje souvislost mezi nižším procentem netukové hmoty a úmrtností během hospitalizace a po jednom roce.

Zjistěte, zda je nižší procento tělesné vody spojeno s vyšším výskytem selhání ledvin během hospitalizace.

Zjistěte, zda je vyšší procento tělesné vody spojeno s vyšším výskytem srdečního selhání během hospitalizace.

Hypotézy

Existuje rozdíl v procentech tělesného tuku mezi těmi, kteří zemřou, a těmi, kteří přežijí během hospitalizace a po jednom roce.

Procento netukové hmoty je nižší mezi těmi, kteří zemřou, a těmi, kteří přežijí během hospitalizace a po jednom roce.

Pacienti s nižší tělesnou vodou odhadnutou pomocí BIA mají vyšší riziko akutního renálního selhání (ARF) během hospitalizace.

Pacienti s vyšší tělesnou vodou odhadnutou pomocí BIA mají vyšší riziko srdečního selhání během hospitalizace.

Metodologie

4.1 Uspořádání studie Toto je prospektivní kohortová studie pacientů s AKS.

4.2 Populace Populace studie bude zahrnovat všechny dospělé pacienty s AKS.

4.3 Sběr dat Údaje o pacientech budou shromažďovány z elektronické zdravotní dokumentace. BIA bude provedena během prvních 72 hodin po přijetí.

4.4 Analýza dat Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru R. Kategorické proměnné budou porovnávány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, podle potřeby. Spojité proměnné budou analyzovány pomocí t-testů nebo Mann-Whitney U testů pro nezávislé vzorky v závislosti na jejich distribuci. Analýza více proměnných bude provedena pomocí logistické regrese.