Composizione corporea stimata mediante analisi dell'impedenza bioelettrica in pazienti con sindrome coronarica acuta.

Introduzione

È indiscutibile che l’obesità sia un’epidemia globale. Secondo gli ultimi dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la prevalenza dell’obesità è triplicata dal 1975. Nel 2016 le persone obese nel mondo erano 650 milioni, ovvero il 13% delle persone di età superiore ai 18 anni. La sua definizione è semplice: un indice di massa corporea superiore a 30. Inoltre, è una condizione prevenibile.

Nei paesi in via di sviluppo la sua prevalenza è in costante aumento. Secondo i dati dell’Indagine Permanente sulle Famiglie condotta in Argentina, la prevalenza dell’obesità nel 2013 era del 20,8%; ciò rappresenta un aumento del 15,6% rispetto all'edizione 2009 (prevalenza del 18,0%) e del 42,5% rispetto all'edizione 2005 (prevalenza del 14,6%). L'indicatore di obesità è più elevato tra gli uomini (22,9%) che tra le donne (18,8%) e più elevato tra gli anziani (con un massimo del 29,6% nella fascia di età dai 50 ai 64 anni) rispetto ai più giovani (7,7%).

L’importanza dell’obesità per la salute è dovuta principalmente alla sua relazione con le malattie cardiovascolari. In uno studio classico pubblicato nel 1999 che ha analizzato 457.785 uomini e 588.369 donne, è emerso che il rischio totale di mortalità dovuto all’obesità era rispettivamente 2,58 e 2,0 volte superiore. Il rischio relativo di morte cardiovascolare negli uomini obesi era 2,9, con un intervallo di confidenza al 95% (IC95%) compreso tra 2,37 e 3,56. L'obesità aumenta il metabolismo degli acidi grassi liberi, riduce la sensibilità all'insulina, aumenta l'attività simpatica, favorisce l'infiammazione e provoca uno stato di maggiore coagulabilità: tutti questi fattori possono contribuire allo sviluppo della malattia coronarica.

Nonostante la ben nota predisposizione alle malattie cardiovascolari causate dall’obesità, una volta instaurata, la sua relazione con il peso corporeo risulta più complessa. Nel 2002 è stato pubblicato uno studio che analizzava l’impatto dell’obesità nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI). Gruber et al. hanno analizzato i dati di 9.633 pazienti e hanno osservato che gli individui obesi erano generalmente più giovani ma presentavano più fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, ipercolesterolemia e fumo). Sebbene i tassi di successo angiografico fossero simili in tutti i gruppi, la presenza di un BMI normale era associata a una maggiore mortalità cardiovascolare. Per la morte a lungo termine, il BMI presentava nell'analisi multivariata un odds ratio (OR) di 0,94, con un CI95% di 0,94 - 0,98, dimostrandosi un fattore protettivo. Questo effetto è stato chiamato “paradosso dell’obesità”, che potrebbe essere formulato come segue: gli individui obesi hanno un rischio maggiore di malattia coronarica, ma i pazienti coronarici obesi hanno un rischio minore di mortalità. Ciò è stato confermato in uno studio più recente condotto su pazienti con sindrome coronarica acuta (STEMI) con sopraslivellamento del tratto ST, in cui, dopo aver analizzato i dati di 50.149 pazienti, sono stati osservati tassi di mortalità ospedaliera del 7,7% per i soggetti con peso normale e del 4,3%, 4,4% per quelli con peso normale. 6,1% rispettivamente per i soggetti con obesità di classe I, II e III.

Le prime spiegazioni del paradosso dell’obesità ruotavano attorno a un rischio più elevato di sanguinamento dovuto all’aumento della terapia anticoagulante e alla possibile presenza di altre malattie non cardiovascolari nei pazienti di basso peso. Successivamente l'attenzione è stata rivolta all'adiponectina, un mediatore prodotto prevalentemente dal tessuto adiposo, sebbene possa essere sintetizzato anche nei miociti cardiaci in risposta all'angiotensina II. Nei roditori, l'adiponectina aumenta l'ossidazione degli acidi grassi nei muscoli, migliorando la sensibilità all'insulina. Nonostante sia prodotta negli adipociti, i livelli ematici di adiponectina sono inversamente proporzionali al BMI e l’ipoadiponectinemia negli individui obesi è correlata alla resistenza all’insulina e a livelli più elevati di proteina C-reattiva plasmatica. Livelli di adiponectina inferiori a 4,0 mg/dl possono raddoppiare il rischio di malattia coronarica.

Al di là delle possibili spiegazioni per il paradosso dell’obesità, è stato scoperto che il BMI non sempre riflette la massa grassa e la composizione corporea potrebbe non essere rappresentata da questo semplice indice. In uno studio in cui sono stati misurati sia il BMI che la circonferenza della vita in pazienti con SCA, è stata riscontrata una tendenza verso un numero più elevato di eventi nei pazienti con BMI inferiore ma circonferenza della vita più elevata. In un altro studio, la circonferenza della vita ha mostrato una correlazione maggiore con le dimensioni dell’infarto miocardico rispetto al BMI.

Esistono prove limitate sul ruolo della composizione corporea nei pazienti con SCA. In uno studio retrospettivo condotto in Cina, la formula della Clínica Universidad de Navarra è stata utilizzata per stimare il grasso corporeo (BF) in pazienti con funzionalità renale compromessa, dove il sesso è considerato 0 negli uomini e 1 nelle donne: BF = -44,988 + (0,503 × età) + (10,689 × sesso) + (3,172 × BMI) - (0,026 × BMI^2) + (0,181 × BMI × sesso) - (0,02 × BMI × età) - (0,005 × BMI^2 × sesso) + (0,00021 × BMI^2× età). Hanno scoperto che nell’analisi multivariata, l’aumento del grasso corporeo e la diminuzione della massa magra erano associati a un rischio più elevato di morte. Hanno anche riscontrato una mortalità più elevata nei pazienti con BMI più elevato, ma senza un aumento significativo con valori BMI intermedi. Un altro studio, condotto negli Stati Uniti, ha analizzato la massa grassa basata sulla stima delle pieghe del corpo in 570 pazienti con malattia coronarica stabile e ha scoperto che sia la riduzione della massa grassa che quella della massa magra erano associate a una mortalità più elevata.

L'adiposità e la massa magra possono essere valutate in modo non invasivo, economico e rapido utilizzando l'analisi della bioimpedenza (BIA). La stima della composizione corporea totale attraverso la bioimpedenza corporea totale può essere effettuata utilizzando l'equazione V = ρ x S^2/R, dove V è il volume di conduzione che rappresenta l'acqua corporea totale o la massa magra, ρ è la resistività specifica del conduttore, S è l'altezza e R è la resistenza totale del corpo, misurata con quattro elettrodi di superficie posizionati su un polso e una caviglia.

In America Latina sono stati condotti almeno due studi di validazione BIA per stimare la composizione corporea. Nello studio di Fjeld et al. in Perù, il coefficiente di correlazione per la validazione incrociata delle formule per il calcolo della composizione corporea era 0,96. In Argentina, nel 2008, Rodríguez et al. hanno condotto uno studio volto a confrontare la composizione corporea stimata mediante due semplici metodi antropometrici, BIA, e assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) e studiare le correlazioni tra loro in una popolazione pediatrica. Hanno trovato una buona correlazione tra semplici metodi antropometrici (circonferenza vita) e bioimpedenza e DXA, ma i risultati non erano intercambiabili, nemmeno tra BIA e DXA.

Negli studi di validazione incrociata delle formule per stimare la composizione corporea dalla bioimpedenza, sono stati riscontrati elevati coefficienti di correlazione e piccoli errori standard di stima, con una precisione accettabile. Per questo motivo si ritiene che, nonostante i loro limiti, possano essere estrapolati a popolazioni diverse. Tuttavia, è importante notare che, sebbene le stime siano validate e altamente accurate per valutare le popolazioni, sono meno affidabili per determinare la composizione corporea nei singoli soggetti.

Pochissimi studi hanno misurato la composizione corporea utilizzando la BIA in pazienti con malattia coronarica stabile. Puri et al. hanno stimato la percentuale di allattamento al seno utilizzando questo metodo in 477 individui divisi in tre gruppi: normali, con malattia coronarica accertata e ad alto rischio di malattia coronarica. L'allattamento al seno era più elevato nel gruppo a rischio di malattia coronarica (30,7%), rispetto al 25,4% nei pazienti con malattia coronarica accertata e al 23,9% nei controlli. Tuttavia, cosa più sorprendente, nonostante un’elevata correlazione tra la percentuale di allattamento al seno e il BMI (r = 0,8), il 34% degli uomini e il 44% delle donne con BMI normale avevano un aumento dell’allattamento al seno. Ciò suggerisce che il BMI sottostima significativamente l’obesità in alcuni pazienti.

In uno studio trasversale condotto su 161 pazienti sottoposti ad angiografia coronarica per malattia coronarica stabile, le caratteristiche sono state confrontate tra quelli con lesioni coronariche e quelli senza. Sono stati presi in considerazione il BMI e la composizione corporea stimati dalla BIA. Non sono state riscontrate differenze nel peso totale e nel BMI, ma l'allattamento al seno era più elevato tra i soggetti con lesioni coronariche, mentre la massa magra era maggiore tra quelli senza lesioni.

Solo uno studio ha utilizzato la BIA in pazienti con ACS. È stato riscontrato che il grasso viscerale è un indicatore di rischio migliore per il fenomeno del no-reflow dopo PCI nei pazienti con STEMI rispetto al BMI e all’allattamento al seno totale.

Considerata l’esperienza limitata con il BIA nei pazienti con ACS e gli effetti che la composizione corporea può avere sugli esiti clinici e come fattore di confondimento con il BMI, questo studio si propone di indagare questo argomento in modo più approfondito.

Obiettivi

2.1 Generale Descrivere la composizione corporea dei pazienti con SCA stimata tramite BIA e valutare la sua associazione con gli esiti clinici.

2.2 Specifico

Descrivere la composizione corporea dei pazienti con SCA in termini di massa magra, grasso corporeo e volume dei liquidi stimati tramite BIA.

Analizzare la relazione tra i parametri di composizione corporea con età, sesso e BMI.

Determinare se esiste un'associazione tra una percentuale più elevata di grasso corporeo e mortalità durante il ricovero e ad un anno.

Determinare se esiste un'associazione tra una percentuale inferiore di massa magra e mortalità durante il ricovero e ad un anno.

Determinare se una percentuale inferiore di acqua corporea è associata a una maggiore incidenza di insufficienza renale durante il ricovero.

Determinare se una percentuale più elevata di acqua corporea è associata a una maggiore incidenza di insufficienza cardiaca durante il ricovero.

Ipotesi

C'è una differenza nella percentuale di grasso corporeo tra chi muore e chi sopravvive durante il ricovero e ad un anno.

La percentuale di massa magra è più bassa tra chi muore e chi sopravvive durante il ricovero e ad un anno.

I pazienti con acqua corporea inferiore stimata dalla BIA hanno un rischio maggiore di insufficienza renale acuta (ARF) durante il ricovero.

I pazienti con una maggiore acqua corporea stimata dalla BIA hanno un rischio maggiore di insufficienza cardiaca durante il ricovero.

Metodologia

4.1 Disegno dello studio Questo è uno studio prospettico di coorte di pazienti con SCA.

4.2 Popolazione La popolazione dello studio includerà tutti i pazienti adulti con SCA.

4.3 Raccolta dati I dati del paziente verranno raccolti dalla cartella clinica elettronica. La BIA verrà eseguita entro le prime 72 ore dal ricovero.

4.4 Analisi dei dati L'analisi statistica sarà condotta utilizzando il software R. Le variabili categoriali verranno confrontate utilizzando il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. Le variabili continue verranno analizzate utilizzando il test t o il test U di Mann-Whitney per campioni indipendenti, a seconda della loro distribuzione. L'analisi multivariata sarà condotta utilizzando la regressione logistica.