Composición corporal estimada mediante análisis de impedancia bioeléctrica en pacientes con síndrome coronario agudo.

Introducción

Es indiscutible que la obesidad es una epidemia mundial. Según los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de la obesidad se ha triplicado desde 1975. En 2016 había 650 millones de personas obesas en todo el mundo, lo que representa el 13% de los mayores de 18 años. Su definición es sencilla: un índice de masa corporal superior a 30. Además, es una condición prevenible.

En los países en desarrollo, su prevalencia está aumentando constantemente. Según datos de la Encuesta Permanente de Hogares realizada en Argentina, la prevalencia de obesidad en 2013 fue del 20,8%; esto representó un aumento del 15,6% respecto a la edición de 2009 (prevalencia del 18,0%) y del 42,5% respecto a la edición de 2005 (prevalencia del 14,6%). El indicador de obesidad fue mayor entre los hombres (22,9%) que entre las mujeres (18,8%) y mayor entre las personas mayores (con un máximo del 29,6% en el grupo de 50 a 64 años) respecto a los más jóvenes (7,7%).

La importancia de la obesidad para la salud se debe principalmente a su relación con las enfermedades cardiovasculares. En un estudio clásico que analizó a 457.785 hombres y 588.369 mujeres publicado en 1999, se encontró que el riesgo de mortalidad total por obesidad era 2,58 y 2,0 veces mayor, respectivamente. El riesgo relativo de muerte cardiovascular en hombres obesos fue de 2,9, con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 2,37 a 3,56. La obesidad aumenta el metabolismo de los ácidos grasos libres, reduce la sensibilidad a la insulina, aumenta la actividad simpática, favorece la inflamación y provoca un estado de mayor coagulabilidad: todos estos factores pueden contribuir al desarrollo de enfermedades coronarias.

A pesar de la conocida predisposición a enfermedades cardiovasculares provocada por la obesidad, una vez establecida, su relación con el peso corporal es más compleja. En 2002 se publicó un estudio que analizaba el impacto de la obesidad en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Gruber et al. analizaron datos de 9.633 pacientes y observaron que los individuos obesos eran en general más jóvenes pero tenían más factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia y tabaquismo). Aunque las tasas de éxito angiográfico fueron similares en todos los grupos, la presencia de un IMC normal se asoció con una mayor mortalidad cardiovascular. Para la muerte a largo plazo, el IMC presentó en el análisis multivariable un odds ratio (OR) de 0,94, con un IC95% de 0,94 - 0,98, mostrándose como un factor protector. Este efecto se denominó "paradoja de la obesidad", y podría formularse de la siguiente manera: los individuos obesos tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria, pero los pacientes coronarios obesos tienen un menor riesgo de mortalidad. Esto fue confirmado en un estudio más reciente en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (IAMCEST), donde luego de analizar datos de 50.149 pacientes, se observaron tasas de mortalidad hospitalaria del 7,7% para individuos con normopeso y del 4,3%, 4,4% y 6,1% para sujetos con obesidad clase I, II y III, respectivamente.

Las primeras explicaciones a la paradoja de la obesidad giraron en torno a un mayor riesgo de hemorragia debido al aumento de la anticoagulación y a la posible presencia de otras enfermedades no cardiovasculares en pacientes con bajo peso. Posteriormente se prestó atención a la adiponectina, un mediador producido predominantemente por el tejido adiposo, aunque también puede sintetizarse en los miocitos cardíacos en respuesta a la angiotensina II. En roedores, la adiponectina aumenta la oxidación de ácidos grasos en el músculo, mejorando la sensibilidad a la insulina. A pesar de producirse en los adipocitos, los niveles sanguíneos de adiponectina son inversamente proporcionales al IMC, y la hipoadiponectinemia en individuos obesos se relaciona con la resistencia a la insulina y niveles más altos de proteína C reactiva en plasma. Los niveles de adiponectina por debajo de 4,0 mg/dl pueden duplicar el riesgo de enfermedad coronaria.

Más allá de las posibles explicaciones a la paradoja de la obesidad, se ha descubierto que el IMC no siempre refleja la masa grasa y que la composición corporal puede no estar representada por este simple índice. En un estudio en el que se midieron tanto el IMC como la circunferencia de la cintura en pacientes con SCA, se encontró una tendencia hacia un mayor número de eventos en pacientes con un IMC más bajo pero una circunferencia de cintura más alta. En otro estudio, la circunferencia de la cintura mostró una mayor correlación con el tamaño del infarto de miocardio que el IMC.

Existe evidencia limitada sobre el papel de la composición corporal en pacientes con SCA. En un estudio retrospectivo realizado en China se utilizó la fórmula de la Clínica Universidad de Navarra para estimar la grasa corporal (GC) en pacientes con insuficiencia renal, donde se considera el sexo 0 en hombres y 1 en mujeres: GC = -44,988 + (0,503 × edad) + (10,689 × sexo) + (3,172 × IMC) - (0,026 × IMC^2) + (0,181 × IMC × sexo) - (0,02 × IMC × edad) - (0,005 × IMC^2 × sexo) + (0,00021 × IMC^2× edad). Descubrieron que en un análisis multivariable, el aumento de la grasa corporal y la disminución de la masa magra se asociaban con un mayor riesgo de muerte. También encontraron una mayor mortalidad en pacientes con un IMC más alto, pero sin un aumento significativo con valores de IMC intermedios. Otro estudio, realizado en Estados Unidos, analizó la masa grasa basándose en la estimación por pliegues corporales en 570 pacientes con enfermedad coronaria estable y encontró que tanto la masa grasa reducida como la masa magra se asociaban con una mayor mortalidad.

La adiposidad y la masa magra se pueden evaluar de forma no invasiva, económica y rápida mediante el análisis de bioimpedancia (BIA). La estimación de la composición corporal total a través de la bioimpedancia corporal total se puede realizar utilizando la ecuación V = ρ x S^2/R, donde V es el volumen de conducción que representa el agua corporal total o la masa libre de grasa, ρ es la resistividad específica del conductor, S es la altura y R es la resistencia corporal total, medida con cuatro electrodos de superficie colocados en una muñeca y un tobillo.

En América Latina se han realizado al menos dos estudios de validación del BIA para estimar la composición corporal. En el estudio de Fjeld et al. en Perú, el coeficiente de correlación para la validación cruzada de fórmulas para el cálculo de la composición corporal fue de 0,96. En Argentina, en 2008, Rodríguez et al. realizaron un estudio destinado a comparar la composición corporal estimada mediante dos métodos antropométricos simples, BIA y absorciometría dual de rayos X (DXA) y estudiar las correlaciones entre ellos en una población pediátrica. Encontraron una buena correlación entre los métodos antropométricos simples (circunferencia de la cintura) y la bioimpedancia y la DXA, pero los resultados no fueron intercambiables, ni siquiera entre BIA y DXA.

En estudios de validación cruzada de fórmulas para estimar la composición corporal a partir de bioimpedancia se encontraron altos coeficientes de correlación y pequeños errores estándar de estimación, con una precisión aceptable. Debido a esto, se considera que, a pesar de sus limitaciones, pueden extrapolarse a diferentes poblaciones. Sin embargo, es importante señalar que, aunque las estimaciones están validadas y son muy precisas para evaluar poblaciones, son menos fiables para determinar la composición corporal en sujetos individuales.

Muy pocos estudios han medido la composición corporal mediante BIA en pacientes con enfermedad coronaria estable. Puri et al. estimaron el porcentaje de LM mediante este método en 477 individuos divididos en tres grupos: normales, con enfermedad coronaria establecida y con alto riesgo de enfermedad coronaria. La BF fue mayor en el grupo de riesgo de enfermedad coronaria (30,7%), en comparación con el 25,4% en pacientes con enfermedad coronaria establecida y el 23,9% en los controles. Sin embargo, lo más sorprendente es que, a pesar de una alta correlación entre el porcentaje de LM y el IMC (r = 0,8), el 34% de los hombres y el 44% de las mujeres con IMC normal habían aumentado la LM. Esto sugiere que el IMC subestima significativamente la obesidad en ciertos pacientes.

En un estudio transversal realizado en 161 pacientes sometidos a angiografía coronaria por enfermedad coronaria estable, se compararon las características entre aquellos con lesiones coronarias y aquellos sin ellas. Se tuvieron en cuenta el IMC y la composición corporal estimados por BIA. No hubo diferencias en el peso total ni en el IMC, pero la GC fue mayor entre aquellos con lesiones coronarias, mientras que la masa magra fue mayor entre aquellos sin lesiones.

Sólo un estudio ha utilizado BIA en pacientes con SCA. Se encontró que la grasa visceral es un mejor indicador de riesgo para el fenómeno de no reflujo después de una ICP en pacientes con STEMI en comparación con el IMC y la LM total.

Dada la experiencia limitada con BIA en pacientes con SCA y los efectos que la composición corporal puede tener en los resultados clínicos y como factor de confusión con el IMC, este estudio propone investigar este tema en mayor profundidad.

Objetivos

2.1 General Describir la composición corporal de pacientes con SCA estimada mediante BIA y evaluar su asociación con los resultados clínicos.

2.2 Específico

Describir la composición corporal de pacientes con SCA en términos de masa magra, grasa corporal y volumen de líquidos estimados mediante BIA.

Analizar la relación entre los parámetros de composición corporal con la edad, el sexo y el IMC.

Determinar si existe asociación entre un mayor porcentaje de grasa corporal y la mortalidad durante la hospitalización y al año.

Determinar si existe asociación entre un menor porcentaje de masa magra y mortalidad durante la hospitalización y al año.

Determinar si un menor porcentaje de agua corporal se asocia con una mayor incidencia de insuficiencia renal durante la hospitalización.

Determinar si un mayor porcentaje de agua corporal se asocia con una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca durante la hospitalización.

Hipótesis

Existe una diferencia en el porcentaje de grasa corporal entre quienes mueren y quienes sobreviven durante la hospitalización y al año.

El porcentaje de masa magra es menor entre los que mueren y los que sobreviven durante la hospitalización y al año.

Los pacientes con menor agua corporal estimada por BIA tienen un mayor riesgo de insuficiencia renal aguda (IRA) durante la hospitalización.

Los pacientes con mayor agua corporal estimada por BIA tienen mayor riesgo de insuficiencia cardíaca durante la hospitalización.

Metodología

4.1 Diseño del estudio Este es un estudio de cohorte prospectivo de pacientes con SCA.

4.2 Población La población de estudio incluirá a todos los pacientes adultos con SCA.

4.3 Recopilación de datos Los datos del paciente se recopilarán del registro médico electrónico. BIA se realizará dentro de las primeras 72 horas posteriores al ingreso.

4.4 Análisis de datos El análisis estadístico se realizará utilizando el software R. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Las variables continuas se analizarán mediante pruebas t o pruebas U de Mann-Whitney para muestras independientes, según su distribución. El análisis multivariable se realizará mediante regresión logística.