Skład ciała oszacowany na podstawie analizy impedancji bioelektrycznej u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym.

Wstęp

Nie ulega wątpliwości, że otyłość jest globalną epidemią. Według najnowszych danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) od 1975 roku częstość występowania otyłości potroiła się. W 2016 r. na całym świecie było 650 milionów osób otyłych, co stanowi 13% osób w wieku powyżej 18 lat. Jego definicja jest prosta: wskaźnik masy ciała większy niż 30. Co więcej, jest to stan, któremu można zapobiec.

W krajach rozwijających się częstość występowania tej choroby stale rośnie. Według danych z Badania Stałego Gospodarstwa Domowego przeprowadzonego w Argentynie, częstość występowania otyłości w 2013 roku wyniosła 20,8%; oznaczało to wzrost o 15,6% w porównaniu z edycją z 2009 r. (częstość występowania 18,0%) i 42,5% w porównaniu z edycją z 2005 r. (częstość występowania 14,6%). Wskaźnik otyłości był wyższy wśród mężczyzn (22,9%) niż wśród kobiet (18,8%) i wyższy wśród osób starszych (maksymalnie 29,6% w grupie 50–64 lata) w porównaniu z młodszymi (7,7%).

Znaczenie zdrowotne otyłości wynika głównie z jej związku z chorobami układu krążenia. W klasycznym badaniu opublikowanym w 1999 roku, w którym wzięło udział 457 785 mężczyzn i 588 369 kobiet, stwierdzono, że całkowite ryzyko śmiertelności z powodu otyłości było odpowiednio 2,58 i 2,0 razy wyższe. Względne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u otyłych mężczyzn wynosiło 2,9, przy 95% przedziale ufności (CI95%) od 2,37 do 3,56. Otyłość zwiększa metabolizm wolnych kwasów tłuszczowych, zmniejsza wrażliwość na insulinę, zwiększa aktywność układu współczulnego, sprzyja stanom zapalnym i powoduje stan wyższej krzepliwości: wszystkie te czynniki mogą przyczyniać się do rozwoju choroby wieńcowej.

Pomimo dobrze znanej predyspozycji do chorób układu krążenia spowodowanej otyłością, po ustaleniu jej związek z masą ciała jest bardziej złożony. W 2002 roku opublikowano badanie analizujące wpływ otyłości na pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Grubera i in. przeanalizowali dane od 9633 pacjentów i zaobserwowali, że osoby otyłe były na ogół młodsze, ale miały więcej czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienie, cukrzyca, hipercholesterolemia i palenie). Chociaż wskaźniki powodzenia angiografii były podobne we wszystkich grupach, obecność prawidłowego BMI wiązała się z wyższą śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. W przypadku śmierci długoterminowej BMI wykazało w analizie wielu zmiennych iloraz szans (OR) wynoszący 0,94, przy 95% CI 0,94–0,98, co okazało się czynnikiem ochronnym. Efekt ten nazwano „paradoksem otyłości”, który można sformułować w następujący sposób: u osób otyłych ryzyko choroby wieńcowej jest wyższe, ale u pacjentów z chorobą wieńcową otyłych ryzyko śmiertelności jest mniejsze. Potwierdzono to w nowszym badaniu z udziałem pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odcinka ST (STEMI), gdzie po analizie danych od 50 149 pacjentów zaobserwowano śmiertelność szpitalną na poziomie 7,7% dla osób z prawidłową masą ciała oraz 4,3%, 4,4% i 6,1% dla osób z otyłością odpowiednio I, II i III stopnia.

Pierwsze wyjaśnienia paradoksu otyłości dotyczyły większego ryzyka krwawień w wyniku zwiększonego leczenia przeciwzakrzepowego i możliwej obecności innych chorób niezwiązanych z układem sercowo-naczyniowym u pacjentów z małą masą ciała. Później zwrócono uwagę na adiponektynę, mediator wytwarzany głównie przez tkankę tłuszczową, chociaż może być również syntetyzowany w miocytach serca w odpowiedzi na angiotensynę II. U gryzoni adiponektyna zwiększa utlenianie kwasów tłuszczowych w mięśniach, poprawiając wrażliwość na insulinę. Pomimo tego, że jest wytwarzana w adipocytach, poziom adiponektyny we krwi jest odwrotnie proporcjonalny do BMI, a hipoadiponektynemia u osób otyłych jest powiązana z insulinoopornością i wyższym poziomem białka C-reaktywnego w osoczu. Poziom adiponektyny poniżej 4,0 mg/dl może podwoić ryzyko choroby wieńcowej.

Poza możliwymi wyjaśnieniami paradoksu otyłości odkryto, że BMI nie zawsze odzwierciedla masę tkanki tłuszczowej, a ten prosty wskaźnik może nie odzwierciedlać składu ciała. W badaniu, w którym mierzono zarówno BMI, jak i obwód talii u pacjentów z ACS, stwierdzono tendencję w kierunku większej liczby zdarzeń u pacjentów z niższym BMI, ale większym obwodem talii. W innym badaniu obwód talii wykazał wyższą korelację z wielkością zawału mięśnia sercowego niż BMI.

Istnieją ograniczone dowody na rolę składu ciała u pacjentów z ACS. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w Chinach do oszacowania tkanki tłuszczowej (BF) u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek wykorzystano wzór Clínica Universidad de Navarra, gdzie płeć uznawana jest za 0 u mężczyzn i 1 u kobiet: BF = -44,988 + (0,503 × wiek) + (10,689 × płeć) + (3,172 × BMI) - (0,026 × BMI^2) + (0,181 × BMI × płeć) - (0,02 × BMI × wiek) - (0,005 × BMI^2 × płeć) + (0,00021 × BMI^2× wiek). Odkryli, że w analizie wieloczynnikowej zwiększenie tkanki tłuszczowej i zmniejszenie masy beztłuszczowej wiązało się z większym ryzykiem śmierci. Stwierdzili także większą śmiertelność u pacjentów z wyższym BMI, ale bez istotnego wzrostu przy pośrednich wartościach BMI. W innym badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych analizowano masę tłuszczową na podstawie oceny fałdów ciała u 570 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i stwierdzono, że zarówno zmniejszona masa tłuszczowa, jak i masa beztłuszczowa były powiązane z wyższą śmiertelnością.

Otyłość i masę beztłuszczową można ocenić nieinwazyjnie, tanio i szybko za pomocą analizy bioimpedancji (BIA). Oszacowanie całkowitego składu ciała poprzez całkowitą bioimpedancję ciała można przeprowadzić za pomocą równania V = ρ x S^2/R, gdzie V to objętość przewodzenia reprezentująca całkowitą wodę w organizmie lub masę beztłuszczową, ρ to opór właściwy przewodnika, S to wzrost, a R to całkowity opór ciała mierzony za pomocą czterech elektrod powierzchniowych umieszczonych na jednym nadgarstku i jednej kostce.

W Ameryce Łacińskiej przeprowadzono co najmniej dwa badania walidacyjne BIA w celu oszacowania składu ciała. W badaniu Fjelda i in. w Peru współczynnik korelacji dla walidacji krzyżowej wzorów na obliczanie składu ciała wyniósł 0,96. W Argentynie w 2008 roku Rodríguez i in. przeprowadzili badanie, którego celem było porównanie składu ciała oszacowanego dwiema prostymi metodami antropometrycznymi, BIA i absorpcjometrii rentgenowskiej o podwójnej energii (DXA) oraz zbadanie korelacji między nimi w populacji pediatrycznej. Odkryli dobrą korelację pomiędzy prostymi metodami antropometrycznymi (obwód talii) a bioimpedancją i DXA, ale wyników nie można było stosować wymiennie, nawet pomiędzy BIA i DXA.

W badaniach krzyżowo-walidacyjnych wzorów do szacowania składu ciała na podstawie bioimpedancji stwierdzono wysokie współczynniki korelacji i małe błędy standardowe estymacji, z akceptowalną precyzją. Z tego powodu uważa się, że pomimo ich ograniczeń można je ekstrapolować na różne populacje. Należy jednak zauważyć, że chociaż szacunki są potwierdzone i bardzo dokładne w ocenie populacji, są mniej wiarygodne w przypadku określania składu ciała poszczególnych osób.

W bardzo niewielu badaniach mierzono skład ciała za pomocą BIA u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Puri i in. oszacowali odsetek BF tą metodą u 477 osób, podzielonych na trzy grupy: normalnych, z rozpoznaną chorobą wieńcową i obciążonych wysokim ryzykiem choroby wieńcowej. BF był wyższy w grupie ryzyka choroby wieńcowej (30,7%) w porównaniu z 25,4% u pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową i 23,9% w grupie kontrolnej. Jednak co najbardziej uderzające, pomimo wysokiej korelacji między procentem BF a BMI (r = 0,8), 34% mężczyzn i 44% kobiet z prawidłowym BMI miało zwiększone BF. Sugeruje to, że BMI znacząco nie docenia otyłości u niektórych pacjentów.

W przekrojowym badaniu przeprowadzonym na 161 pacjentach poddawanych koronarografii z powodu stabilnej choroby wieńcowej porównano charakterystykę pacjentów ze zmianami w tętnicach wieńcowych i osób bez nich. Uwzględniono BMI i skład ciała oszacowany metodą BIA. Nie stwierdzono różnic w masie całkowitej i BMI, ale BF był wyższy u osób ze zmianami w tętnicach wieńcowych, natomiast masa beztłuszczowa była wyższa u osób bez zmian.

Tylko w jednym badaniu stosowano BIA u pacjentów z ACS. Stwierdzono, że tłuszcz trzewny jest lepszym wskaźnikiem ryzyka wystąpienia zjawiska no-reflow po PCI u pacjentów ze STEMI w porównaniu z BMI i całkowitym BF.

Biorąc pod uwagę ograniczone doświadczenie w stosowaniu BIA u pacjentów z ACS i wpływ, jaki skład ciała może mieć na wyniki kliniczne, a także czynnik zakłócający BMI, w niniejszym badaniu zaproponowano głębsze zbadanie tego tematu.

Cele

2.1 Informacje ogólne Opisanie składu ciała pacjentów z OZW oszacowanego metodą BIA i ocena jego związku z wynikami klinicznymi.

2.2 Specyficzne

Opisać skład ciała pacjentów z ACS pod względem masy beztłuszczowej, tkanki tłuszczowej i objętości płynów oszacowanych za pomocą BIA.

Przeanalizuj związek parametrów składu ciała z wiekiem, płcią i BMI.

Ustalić, czy istnieje związek pomiędzy wyższym odsetkiem tkanki tłuszczowej a śmiertelnością podczas hospitalizacji i po roku.

Ustalić, czy istnieje związek pomiędzy niższym odsetkiem masy beztłuszczowej a śmiertelnością podczas hospitalizacji i po roku.

Ustal, czy niższy procent wody w organizmie wiąże się z częstszym występowaniem niewydolności nerek podczas hospitalizacji.

Ustal, czy wyższy procent wody w organizmie wiąże się z częstszym występowaniem niewydolności serca podczas hospitalizacji.

Hipotezy

Istnieje różnica w odsetku tkanki tłuszczowej pomiędzy osobami, które zmarły, a tymi, które przeżyły podczas hospitalizacji i po roku.

Odsetek masy beztłuszczowej jest niższy wśród osób zmarłych i tych, które przeżywają podczas hospitalizacji i po roku.

Ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek (ARF) podczas hospitalizacji jest wyższe u pacjentów z niższą zawartością wody w organizmie oszacowaną metodą BIA.

Pacjenci z wyższą zawartością wody w organizmie ocenianą metodą BIA są obarczeni większym ryzykiem niewydolności serca podczas hospitalizacji.

Metodologia

4.1 Projekt badania Jest to prospektywne badanie kohortowe pacjentów z ACS.

4.2 Populacja Populacja badana będzie obejmować wszystkich dorosłych pacjentów z ACS.

4.3 Gromadzenie danych Dane pacjenta będą pobierane z elektronicznej dokumentacji medycznej. BIA zostanie wykonane w ciągu pierwszych 72 godzin od przyjęcia.

4.4 Analiza danych Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania R. Zmienne kategoryczne zostaną porównane przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, stosownie do potrzeb. Zmienne ciągłe będą analizowane za pomocą testów t lub testów U Manna-Whitneya dla prób niezależnych, w zależności od ich rozkładu. Analiza wielozmienna zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem regresji logistycznej.