Skupinová léčba sebestigmatizace u lidí s duševními poruchami v severovýchodní Itálii (NECT-ITA)

POZADÍ Populační průzkumy ukazují, že lidé obecně zastávají zkreslené názory a negativní stereotypy o jedincích trpících duševními poruchami. Například 60 % populace věří, že pacienti s duševními poruchami jsou agresivní nebo násilní, a 50 % se domnívá, že jsou neschopní pracovat. Výzkum také zjistil, že většina jedinců s duševními poruchami si je vědoma přítomnosti těchto stereotypů ve společnosti a více než 70 % očekává, že s nimi bude kvůli svému stavu zacházeno nespravedlivě. Navíc 60–70 % pacientů s duševní poruchou věří, že většina lidí by odmítla mít někoho s duševní poruchou za přítele, souseda, kolegu nebo partnera. Zatímco někteří jedinci s duševními poruchami mohou na tyto stereotypy reagovat lhostejně nebo hněvem, většina nakonec tyto stereotypy přijme jako pravdivé, internalizuje je a připisuje si je; tento jev je známý jako internalizované stigma nebo sebestigma. Jedna z největších studií v této oblasti odhaduje, že 41 % jedinců s poruchami schizofrenního spektra zažívá vysokou míru sebestigmatizace. Jiné studie uvádějí podobné míry. Literatura zjistila, že sebestigmatizace je spojena s horšími výsledky uzdravení. Nedávná metaanalýza uvádí významné korelace mezi sebestigmatizací a nedostatkem naděje, sebeúcty a vlastní účinnosti, horší subjektivní kvalitou života, větší závažností symptomů a nižší adherencí k léčbě. Sebestigma může být důsledkem i příčinou negativních výsledků. Když sebestigma hraje kauzální roli, může se stát cílem léčby. Yanos a kolegové navrhli model identity nemoci, který poskytuje soubor podrobných a testovatelných hypotéz týkajících se potenciální kauzální role, kterou hraje sebestigma při ovlivňování výsledků zotavení u jedinců s duševními poruchami. Tento model naznačuje, že když je identita ovlivněna sebestigmatizací, jednotlivci věří, že zotavení není možné, což snižuje naději (tj. očekávání ohledně jedné budoucnosti) a sebeúctu. Zoufalství a nízké sebevědomí zase zvyšují riziko sebevraždy, snižují sociální interakci, vedou k používání pasivních strategií zvládání symptomů a snižují adherenci k léčbě. Vzhledem k tomu, že pacienti používají vyhýbavé strategie zvládání, mohou také ztratit práci. A konečně, vyhýbavé zvládání, sociální izolace a snížené sociální fungování mohou zvýšit závažnost psychotických symptomů. Empirická podpora pro tento model pochází ze zjištění dvou studií provedených různými výzkumnými skupinami. Na základě důkazů o roli, kterou hraje sebestigma v procesech obnovy, byla vyvinuta narativní a kognitivní terapie (NECT) jako léčebný protokol zaměřený na snížení sebestigmatizace u jedinců s duševními poruchami. NECT je strukturovaná skupinová léčba, která kombinuje psychoedukaci (která má účastníkům pomoci zpochybnit stigmatizující přesvědčení o duševních chorobách a uzdravování pomocí empirických a vědeckých dat), kognitivní restrukturalizaci (zaměřenou na výuku dovedností za účelem modifikace negativních přesvědčení o sobě souvisejících se stigmatem) a narativní vylepšení ( navržený tak, aby pomohl účastníkům zlepšit jejich schopnost integrovat témata jako důvěra a sebehodnota do svých vyprávění). K dnešnímu dni testovalo účinnost NECT pět studií. První, provedená ve Spojených státech s malou skupinou 39 pacientů, nedokázala zdůraznit významné účinky NECT na sebestigma, pravděpodobně kvůli malé velikosti vzorku; intervence však byla shledána proveditelnou a účastníky dobře tolerovaná. Studie provedená v Izraeli se 119 pacienty ukázala, že účast v programu NECT byla spojena s významným zlepšením sebevědomí, kvality života a naděje. Podobně randomizovaná kontrolovaná studie s 6měsíčním sledováním provedená ve švédském Göteborgu zjistila, že intervence NECT byla spojena s významným zlepšením sebeúcty a sebestigmatizace a že tato zlepšení byla zachována po šesti měsících. Následná randomizovaná kontrolovaná studie provedená ve Spojených státech se 170 pacienty s poruchami schizofrenního spektra prokázala, že NECT může ve srovnání s podpůrnou kontrolní intervencí přinést významné zlepšení sebestigmatizace a dalších proměnných, včetně vyhýbavého zvládání. Konečně randomizovaná kontrolovaná studie realizovaná na Tchaj-wanu ukázala významnější výsledky NECT ve zlepšení sebeúcty a snížení vnímané diskriminace ve srovnání s kontrolní intervencí. Tyto studie ukazují, že účinnost NECT je podpořena robustními empirickými důkazy, kvalifikují ji jako intervenci založenou na důkazech a navrhují její implementaci ve velkém měřítku. Bohužel v Itálii nejsou intervence proti sebestigmatizaci u jedinců s duševními poruchami pravidelně poskytovány. Tam, kde jsou nabízeny intervence proti sebestigmatizaci, nejsou obecně založeny na solidních důkazech účinnosti. Toto zpoždění je způsobeno nedostupností manuálních zásahů, jako je NECT, v našem jazyce. Navíc intervence proti sebestigmatizaci publikované v literatuře byly dosud testovány v geografických kontextech a v rámci zdravotnických organizací velmi odlišných od těch u nás. Proto není jasné, jak by tyto intervence, pokud by byly dostupné v italštině, mohly být použitelné v rámci našich zdravotnických zařízení.

CÍLE Cíle této studie jsou: (1) vyhodnotit účinnost tohoto přístupu v klinické praxi center duševního zdraví; (2) otestovat proveditelnost nové italské verze léčby NECT u pacientů, kteří vyhledávají péči v centrech duševního zdraví v rozsáhlé oblasti severovýchodní Itálie. Celkově tento projekt rozšíří znalosti o optimální léčbě pacientů s duševními poruchami zatíženými vysokým sebestigmatismem s cílem zlepšit výsledky jejich uzdravování. Studie je pragmatická, multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie se dvěma paralelními rameny: intervenční skupinou a kontrolní skupinou.

INTERVENCE Intervenční skupina obdrží Narrative Enhancement and Cognitive Therapy (NECT), strukturovanou skupinovou terapii zaměřenou na snížení sebestigmatizace u jedinců s těžkými duševními poruchami. NECT, původně vyvinutý Philipem Yanosem a kolegy, byl pro tuto studii upraven do italštiny a skládá se z 20 lekcí rozdělených do pěti částí: orientace, psychoedukace, kognitivní restrukturalizace, vylepšení narativu a závěr. Každá část je navržena tak, aby pomohla účastníkům zamyslet se nad svými zkušenostmi, zpochybnit sebestigmatizující přesvědčení a podpořit novou, pozitivní identitu. Kontrolní skupina bude pokračovat ve své obvyklé péči, která typicky zahrnuje kombinaci farmakologické léčby a psychosociálních intervencí poskytovaných veřejnými službami v oblasti duševního zdraví. Studie bude systematicky shromažďovat informace o péči, které se účastníkům během studie dostalo.

DÉLKA STUDIA A POSTUP NÁHODNOSTI Zasedání NECT během přibližně jedné hodiny, strukturované do úvodu, ústřední diskuse a závěru. Intervence NECT je považována za doplňkovou léčbu, což znamená, že účastníci budou kromě skupinové terapie nadále dostávat svou standardní péči. Kontrolní skupina bude pokračovat ve své obvyklé léčbě, která může zahrnovat medikaci, zvládání symptomů a psychiatrickou rehabilitaci. Zaměstnanci, kteří se podílejí na provádění intervence NECT, projdou zvláštním školením, aby byla zajištěna konzistentní a efektivní implementace.

Věrnost léčby bude sledována prostřednictvím zvukových nahrávek vybraných sezení, hodnocených pomocí NECT Fidelity Scale.

Studie také zahrnuje posouzení proveditelnosti, měření zapojení účastníků, míry dokončení sezení a zpětnou vazbu od účastníků i facilitátorů k identifikaci faktorů, které mohou ovlivnit implementaci NECT v klinickém prostředí.

Studie je navržena tak, aby byla dokončena po dobu 12 měsíců. Začíná schválením protokolu, po kterém následuje dvouměsíční fáze náboru k zápisu způsobilých účastníků. Po dokončení náboru proběhne pětiměsíční intervenční fáze, během níž účastníci podstoupí léčbu NECT. Posledních pět měsíců je vyhrazeno pro zadávání dat, analýzu a přípravu výsledků k publikaci.

Studie zahrnuje 26 komunitních center duševního zdraví (CMHC) v regionu Veneto, provincii Trento a městě Bolzano.

Proces randomizace je zásadní pro zajištění platnosti studie. Každá CMHC přijme 16 pacientů, celkem 416 účastníků. Budou náhodně přiřazeni buď do intervenční skupiny NECT nebo do kontrolní skupiny, přičemž bude zachován poměr alokace 1:1.

Tato stratifikovaná randomizace pomocí CMHC zajišťuje, že jsou zohledněny jedinečné charakteristiky každého centra, což přispívá k robustnosti zjištění studie. Randomizace bude provedena pomocí specializovaného softwaru, aby byla zajištěna spravedlnost a konzistentnost napříč všemi středisky.