Un tratamiento grupal para el autoestigma en personas con trastornos mentales en el noreste de Italia (NECT-ITA)

ANTECEDENTES Las encuestas de población indican que la gente generalmente tiene opiniones distorsionadas y estereotipos negativos sobre las personas que padecen trastornos mentales. Por ejemplo, el 60% de la población cree que los pacientes con trastornos mentales son agresivos o violentos, y el 50% cree que son incapaces de trabajar. Las investigaciones también han encontrado que la mayoría de las personas con trastornos mentales son conscientes de la presencia de estos estereotipos en la sociedad, y más del 70% espera ser tratados injustamente por otros debido a su condición. Además, entre el 60% y el 70% de los pacientes con trastornos mentales creen que la mayoría de las personas se negarían a tener a alguien con un trastorno mental como amigo, vecino, colega o pareja. Si bien algunos individuos con trastornos mentales pueden reaccionar ante estos estereotipos con indiferencia o enojo, la mayoría termina aceptándolos como verdaderos, interiorizándolos y atribuyéndolos a sí mismos; este fenómeno se conoce como estigma internalizado o autoestigma. Uno de los estudios más grandes en este campo estimó que el 41% de las personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia experimentan altos niveles de autoestigma. Otros estudios han informado tasas similares. La literatura ha encontrado que el autoestigma se asocia con peores resultados de recuperación. Un metaanálisis reciente informa correlaciones significativas entre el autoestigma y la falta de esperanza, autoestima y autoeficacia, peor calidad de vida subjetiva, mayor gravedad de los síntomas y menor adherencia al tratamiento. El autoestigma puede ser tanto una consecuencia como una causa de resultados negativos. Cuando el autoestigma juega un papel causal, puede convertirse en un objetivo de tratamiento. Yanos y sus colegas propusieron el modelo de identidad de la enfermedad, que proporciona un conjunto de hipótesis detalladas y comprobables sobre el posible papel causal que desempeña el autoestigma a la hora de influir en los resultados de la recuperación en personas con trastornos mentales. Este modelo sugiere que cuando la identidad está influenciada por el autoestigma, los individuos creen que la recuperación no es posible, lo que reduce la esperanza (es decir, las expectativas sobre un futuro) y la autoestima. La desesperación y la baja autoestima, a su vez, aumentan el riesgo de suicidio, reducen la interacción social, conducen al uso de estrategias pasivas para afrontar los síntomas y reducen la adherencia al tratamiento. A medida que los pacientes utilizan estrategias de afrontamiento evasivas, también pueden perder sus trabajos. Finalmente, el afrontamiento evitativo, el aislamiento social y el funcionamiento social reducido pueden aumentar la gravedad de los síntomas psicóticos. El apoyo empírico a este modelo proviene de los hallazgos de dos estudios realizados por diferentes grupos de investigación. Sobre la base de la evidencia del papel que desempeña el autoestigma en los procesos de recuperación, se desarrolló la Terapia Cognitiva y de Mejora Narrativa (NECT) como un protocolo de tratamiento destinado a reducir el autoestigma en personas con trastornos mentales. NECT es un tratamiento grupal estructurado que combina psicoeducación (para ayudar a los participantes a desafiar las creencias estigmatizantes sobre las enfermedades mentales y la recuperación con datos empíricos y científicos), reestructuración cognitiva (dirigida a enseñar habilidades para modificar creencias negativas sobre uno mismo relacionadas con el estigma) y mejora narrativa ( diseñado para ayudar a los participantes a mejorar su capacidad para integrar temas como la confianza y la autoestima en sus narrativas). Hasta la fecha, cinco estudios han probado la eficacia de NECT. El primero, realizado en los Estados Unidos con un pequeño grupo de 39 pacientes, no logró resaltar los efectos significativos de la NECT sobre el autoestigma, probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra; sin embargo, se encontró que la intervención era factible y bien tolerada por los participantes. Un estudio realizado en Israel con 119 pacientes demostró que la participación en el programa NECT se asoció con mejoras significativas en la autoestima, la calidad de vida y la esperanza. De manera similar, un ensayo controlado aleatorio con un seguimiento de 6 meses realizado en Gotemburgo, Suecia, encontró que la intervención NECT se asoció con mejoras significativas en la autoestima y el autoestigma, y ​​que estas mejoras se mantuvieron a los seis meses. Un estudio controlado aleatorio posterior realizado en los Estados Unidos con 170 pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia demostró que la NECT podría producir mejoras significativas en el autoestigma y otras variables, incluido el afrontamiento evitativo, en comparación con la intervención de control de apoyo. Finalmente, un ensayo controlado aleatorio implementado en Taiwán mostró resultados más significativos de NECT en la mejora de la autoestima y la reducción de la discriminación percibida en comparación con la intervención de control. Estos estudios demuestran que la eficacia de NECT está respaldada por evidencia empírica sólida, lo que la califica como una intervención basada en evidencia y sugiere su implementación a gran escala. Desafortunadamente, en Italia no se realizan regularmente intervenciones contra el autoestigma en personas con trastornos mentales. Cuando se ofrecen intervenciones contra el autoestigma, generalmente no se basan en pruebas sólidas de eficacia. Este retraso se debe a la indisponibilidad de intervenciones manualizadas, como NECT, en nuestro idioma. Además, las intervenciones contra el autoestigma publicadas en la literatura han sido probadas hasta ahora en contextos geográficos y dentro de organizaciones sanitarias muy diferentes a las de nuestro país. Por lo tanto, no está claro cómo estas intervenciones, si estuvieran disponibles en italiano, podrían aplicarse en nuestros entornos sanitarios.

OBJETIVOS Los objetivos de este estudio son: (1) evaluar la efectividad de este enfoque en la rutina clínica de los centros de salud mental; (2) probar la viabilidad de la nueva versión italiana del tratamiento NECT en pacientes que buscan atención en centros de salud mental en una gran zona del noreste de Italia. En general, este proyecto mejorará el conocimiento sobre tratamientos óptimos para pacientes con trastornos mentales agobiados por un alto autoestigma, con el objetivo de mejorar los resultados de su recuperación. El estudio es un ensayo controlado aleatorio, multicéntrico y pragmático con dos brazos paralelos: grupo de intervención y grupo de control.

INTERVENCIONES El grupo de intervención recibirá terapia cognitiva y de mejora narrativa (NECT), una terapia de grupo estructurada destinada a reducir el autoestigma en personas con trastornos mentales graves. NECT, desarrollado originalmente por Philip Yanos y sus colegas, ha sido adaptado al italiano para este estudio y consta de 20 sesiones divididas en cinco partes: orientación, psicoeducación, reestructuración cognitiva, mejora narrativa y conclusión. Cada parte está diseñada para ayudar a los participantes a reflexionar sobre sus experiencias, desafiar las creencias autoestigmatizadoras y fomentar una identidad nueva y positiva. El grupo de control continuará con su atención habitual, que normalmente implica una combinación de tratamiento farmacológico e intervenciones psicosociales proporcionadas por los servicios públicos de salud mental. El estudio recopilará sistemáticamente información sobre la atención recibida por los participantes durante el ensayo.

DURACIÓN DEL ESTUDIO Y PROCEDIMIENTO DE ALEATORIZACIÓN Sesiones NECT de aproximadamente una hora de duración, estructuradas en una introducción, una discusión central y una conclusión. La intervención NECT se considera un tratamiento complementario, lo que significa que los participantes continuarán recibiendo su atención estándar además de la terapia grupal. El grupo de control continuará con su tratamiento habitual, que puede incluir medicación, control de síntomas y rehabilitación psiquiátrica. El personal involucrado en la ejecución de la intervención NECT recibirá una capacitación específica para garantizar una implementación consistente y efectiva.

La fidelidad del tratamiento se controlará mediante grabaciones de audio de sesiones seleccionadas, evaluadas mediante la Escala de Fidelidad NECT.

El estudio también incluye una evaluación de viabilidad, medición de la participación de los participantes, tasas de finalización de sesiones y comentarios tanto de los participantes como de los facilitadores para identificar factores que pueden afectar la implementación de NECT en entornos clínicos.

El estudio está diseñado para completarse en 12 meses. Comienza con la aprobación del protocolo, seguida de una fase de reclutamiento de dos meses para inscribir a los participantes elegibles. Una vez que se complete el reclutamiento, se llevará a cabo una fase de intervención de cinco meses, durante la cual los participantes se someterán al tratamiento NECT. Los últimos cinco meses se asignan a la entrada de datos, el análisis y la preparación de los resultados para su publicación.

En el estudio participan 26 centros comunitarios de salud mental (CMHC) en la región del Véneto, la provincia de Trento y la ciudad de Bolzano.

El proceso de aleatorización es crucial para garantizar la validez del ensayo. Cada CMHC reclutará a 16 pacientes, para un total de 416 participantes. Serán asignados aleatoriamente al grupo de intervención NECT o a un grupo de control, manteniendo una proporción de asignación de 1:1.

Esta aleatorización estratificada por CMHC garantiza que se tengan en cuenta las características únicas de cada centro, lo que contribuye a la solidez de los hallazgos del estudio. La aleatorización se llevará a cabo utilizando software especializado para garantizar la equidad y la coherencia en todos los centros.