Předoperační optimalizace krevního objemu pomocí transtorakální echokardiografie (EchOptimal)

Preinkluzivní návštěva spočívá v předoperačním zhodnocení pacienta na urgentním operačním sále. Toto hodnocení provádí anesteziolog u všech pacientů vyžadujících chirurgickou péči na urgentním operačním sále.

Toto hodnocení je strukturováno podobně jako předanestetická konzultace vedená anesteziologem u plánované operace. Během tohoto předoperačního hodnocení se shromažďuje pacientova lékařská a chirurgická anamnéza, současná léčba a možné alergie. Provádí se i cílené klinické vyšetření.

Po tomto vyhodnocení anesteziolog analyzuje rizika, která představuje pacient, a specifická rizika spojená s operací a anestezií, aby určil nejlepší perioperační strategii.

Chirurgické intervence jsou klasifikovány do tří kategorií pooperačního kardiovaskulárního rizika (nízké, střední nebo vysoké) pro kardiovaskulární komplikace do 30 dnů po operaci podle tabulky francouzské a evropské doporučení.

Během této konzultace budou identifikováni pacienti způsobilí pro studii (ASA klasifikace 3 nebo 4, vyžadující celkovou anestezii pro středně nebo vysoce rizikovou operaci).

Po ověření kritérií pro zařazení/vyloučení bude pacient informován o studii, jejím průběhu, cílech a omezeních.

Pacientovi bude předán informační dopis a jeho informovaný souhlas bude získán písemnou formou.

Předinkluzivní a inkluzní návštěvy tak budou probíhat současně.

2. Inkluzní návštěva (V0):

Tato návštěva se provádí souběžně s návštěvou před začleněním:

• Ověření kritérií pro zařazení/nezařazení zkoušejícím.
• Informace pro pacienta týkající se studie, jejích postupů, omezení a předvídatelných rizik.
• Předložení informačního dopisu a získání písemného informovaného souhlasu poté, co pacient plně porozumí navrhovanému protokolu a zodpoví všechny otázky.
• Sbírka hlavní anamnézy a souběžné léčby.
• Klinické vyšetření s vitálními funkcemi.

• Vysvětlení studijních postupů.

  3. Praktická implementace protokolu - management pacienta:

Po zařazení (podle odstavců 1 a 2 výše) podstoupí všichni pacienti standardní perioperační monitorování:

• 5svodový elektrokardiogram (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Amsterdam, Nizozemsko).
• Pulzní oxymetrie.
• Přímé a kontinuální měření krevního tlaku katétrem zavedeným v lokální anestezii do a. radialis (vpravo nebo vlevo), po ověření bez kontraindikací. Katétr bude připojen k tlakovému převodníku kalibrovanému v pátém mezižeberním prostoru ve střední axilární linii.
• Bispektrální index (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Dublin, Irsko) pro sledování hloubky anestezie, udržování hodnot v doporučeném rozsahu (mezi 45 a 55).
• Akcelerometr (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Amsterdam, Nizozemí) umístěný na palci naproti místu nepřetržitého měření krevního tlaku pro sledování účinků neuromuskulárních blokátorů (curare).

Před nástupem na operační sál (na doléhavém sále urgentního operačního bloku) pacienti podstoupí:

• Kontrolní skupina: Transtorakální echokardiografie (TTE) bez optimalizace objemu, provedená podle doporučení pro předoperační hodnocení komorové a chlopenní funkce. Toto TTE provede zkušený operátor nezávislý na péči o pacienta.
• Experimentální skupina: TTE s optimalizací objemu, jak bylo vysvětleno dříve, prováděné zkušeným operátorem nezávisle na péči o pacienta.

U všech pacientů bude nezávislý operátor provádějící TTE sdílet shromážděná data (komorová a chlopenní funkce) s anesteziologem, který má pacienta na starosti. Tato data, která jsou důležitá pro pacienty se zahrnutým profilem, budou shromážděna podle doporučení a zdokumentována ve standardizované zprávě v softwaru pro konzultace anestezie.

Na operačním sále bude vedení pacienta dodržovat osvědčené postupy pro anestezii a intenzivní péči na základě profilu pacienta, včetně:

• Pohodlné polohování a zahřívání pacienta pomocí přikrývky s nuceným prouděním vzduchu (BairHugger™, 3M France, Cergy-Pontoise, Francie).
• Preoxygenace s cílovou exspirovanou frakcí O2 nad 90 % před indukcí celkové anestezie.
• Navození celkové anestezie intravenózní injekcí pomocí automatických injekčních stříkaček s cílově řízeným anesteziologickým softwarem s propofolem a remifentanilem. Hloubka anestezie bude upravena podle hodnot bispektrálního indexu.
• Podávání kurare.

• Orotracheální intubace a mechanická ventilace podle doporučení peroperační ochranné ventilace přizpůsobené pacientovi (FiO2 40 %, dechový objem 6–8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti, PEEP

  • 5 až +8 cmH20).
• Zavedení jícnové dopplerovské sondy (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, Francie) a močového katétru.
• Optimalizace objemu pro obě skupiny podle aktuálních doporučení, pomocí měření tepového objemu z jícnového dopplera a současného měření subaortálního integrálu čas-rychlost (ITVSAo) s TTE.

Během navození anestezie a během 15 minut odpovídajících sběru primárního výsledku bude nezávislý zkoušející nezapojený do péče o pacienta zaznamenávat všechny potřebné údaje.

4. Následná hodnocení během studia (V1, V2 atd.): Pro tuto studii nejsou vyžadovány žádné další vzorky krve. Předoperační TTE nazývané „předoperační screening“ (vyšetření FOCUS) je předoperačně navrženo pro pacienty splňující zařazovací kritéria této studie za účelem zhodnocení jejich celkové srdeční funkce před intervencí [15] (třída IIB, doporučení úrovně důkazu B z roku 2022 Pokyny kardiologické společnosti k hodnocení a léčbě pacientů podstupujících nekardiální chirurgii). V důsledku toho bude podíl TTE provedených „navíc“ oproti standardní péči minimální nebo žádný a může být přínosem pouze pro předoperační posouzení.

Optimalizace objemu se však rutinně neprovádí před navozením celkové anestezie, jak bylo popsáno dříve (v odstavcích shrnutí a kontextu). Tato optimalizace nevyžaduje vzorky krve, ale zahrnuje řízené podávání krystaloidů (v současnosti je toto podávání často empirické a neměřené).

Použité echokardiografické přístroje budou ty, které jsou již na operačním sále (pro tuto studii není potřeba žádné další vybavení).

5. Vyhodnocení na konci studie: Sledování končí 15 minut po dokončení úvodu do celkové anestezie.

Bude provedena analýza všech dat mezi začátkem indukce a 15 minutami po ukončení indukce.

6. Dlouhodobé následné hodnocení: Žádné dlouhodobé následné hodnocení.

10. Údaje, které mají být shromažďovány

Všechny údaje zaznamenané monitorovacími zařízeními pacienta během celkové anestezie budou zaznamenány. To zahrnuje:

Před zahájením celkové anestezie:

• Údaje z předoperačního hodnocení pacienta (věk, váha, výška, chronické stavy, chronické léčby, ASA klasifikace, operační indikace, systolický, diastolický a střední krevní tlak, srdeční frekvence, periferní saturace kyslíkem).
• Data TTE včetně subaortálního integrálu čas-rychlost (ITVSAo).
• Údaje o optimalizaci objemu provedené v experimentální skupině (objem podaných krystaloidů, typ krystaloidu, opakovaná měření ITVSAo, krevní tlak, srdeční frekvence, periferní saturace kyslíkem).
• Čas potřebný k optimalizaci objemu (od umístění echokardiografické sondy do konce posledního podání krystaloidů).

Během úvodu do celkové anestezie a po dobu 15 minut po zahájení řízené ventilace:

• Maximální cerebrální cíle pro propofol a remifentanil použité s cílově kontrolovanou stříkačkou pro intravenózní anestezii.
• Nejvyšší a nejnižší systolický, diastolický a střední krevní tlak.
• Doba, po kterou je měřen krevní tlak < 65 mmHg (protože je krevní tlak měřen kontinuálně, je tato doba hodnocena v 1minutových intervalech).
• Nejvyšší a nejnižší respirační variace pulzního tlaku.
• Nejvyšší a nejnižší tepová frekvence.
• Nejvyšší a nejnižší saturace kyslíkem.
• Nejvyšší a nejnižší prošlé úrovně CO2.
• Nejvyšší, nejnižší a průměrný bispektrální index za 15 minut.
• Data z objemové optimalizace po navození celkové anestezie získaná pomocí jícnového dopplera (zdvihový objem, korigovaná doba ejekční rychlosti, špičková rychlost), opakovaná měření krevního tlaku, srdeční frekvence a periferní saturace kyslíkem.
• Objem podávaných krystaloidů pro optimalizaci objemu po indukci.
• Podávané vazopresorické léky (název a celkové dávky).