Optimización del volumen sanguíneo preoperatorio mediante ecocardiografía transtorácica (EchOptimal)

La visita de preinclusión consiste en una evaluación preoperatoria del paciente en el quirófano de urgencias. Esta evaluación la realiza un anestesiólogo para todos los pacientes que requieren atención quirúrgica en el quirófano de emergencia.

Esta evaluación está estructurada de manera similar a una consulta preanestésica realizada por un anestesiólogo para una cirugía programada. Durante esta evaluación preoperatoria se recopila el historial médico y quirúrgico del paciente, los tratamientos actuales y las posibles alergias. También se realiza un examen clínico específico.

Tras esta evaluación, el anestesiólogo analiza los riesgos que presenta el paciente y los riesgos específicos asociados a la cirugía y la anestesia para definir la mejor estrategia perioperatoria.

Las intervenciones quirúrgicas se clasifican en tres categorías de riesgo cardiovascular posoperatorio (bajo, intermedio o alto) de complicaciones cardiovasculares dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, según la tabla proporcionada por las recomendaciones francesas y europeas.

Durante esta consulta se identificarán los pacientes elegibles para el estudio (clasificación ASA 3 o 4, que requieren anestesia general para cirugía de riesgo intermedio o alto).

Después de verificar los criterios de inclusión/exclusión, se informará al paciente sobre el estudio, su curso, objetivos y limitaciones.

Se entregará una carta informativa al paciente y se recogerá por escrito su consentimiento informado.

Por tanto, las visitas de preinclusión y de inclusión se realizarán al mismo tiempo.

2. Visita de inclusión (V0):

Esta visita se realiza junto con la visita previa a la inclusión:

• Verificación de los criterios de inclusión/no inclusión por parte del investigador.
• Información al paciente sobre el estudio, sus procedimientos, limitaciones y riesgos previsibles.
• Presentación de la carta informativa y obtención del consentimiento informado por escrito después de asegurar la plena comprensión por parte del paciente del protocolo propuesto y responder a todas las preguntas.
• Recopilación de antecedentes médicos principales y tratamientos concurrentes.
• Examen clínico con signos vitales.

• Explicación de los procedimientos del estudio.

  3. Implementación práctica del protocolo - manejo de pacientes:

Después de la inclusión (según los párrafos 1 y 2 anteriores), todos los pacientes se someterán a un seguimiento perioperatorio estándar:

• Electrocardiograma de 5 derivaciones (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Ámsterdam, Países Bajos).
• Oximetría de pulso.
• Medición directa y continua de la presión arterial mediante catéter insertado bajo anestesia local en la arteria radial (derecha o izquierda), previa verificación de que no hay contraindicaciones. El catéter se conectará a un transductor de presión calibrado en el quinto espacio intercostal en la línea axilar media.
• Índice biespectral (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Dublin, Irlanda) para monitorizar la profundidad de la anestesia, manteniendo los valores dentro del rango recomendado (entre 45 y 55).
• Acelerómetro (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Amsterdam, Países Bajos) colocado en el pulgar opuesto al sitio de medición continua de la presión arterial para monitorear los efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares (curare).

Antes de ingresar al quirófano (en la sala de recuperación del bloque de operaciones de emergencia), los pacientes se someterán a lo siguiente:

• Grupo de control: una ecocardiografía transtorácica (ETT) sin optimización de volumen, realizada según lo recomendado para la evaluación preoperatoria de la función ventricular y valvular. Este TTE será realizado por un operador experimentado independiente del cuidado del paciente.
• Grupo experimental: un ETT con optimización de volumen como se explicó anteriormente, realizado por un operador experimentado independiente del cuidado del paciente.

Para todos los pacientes, el operador independiente que realiza el ETT compartirá los datos recopilados (función ventricular y valvular) con el anestesiólogo a cargo del paciente. Estos datos, que son importantes para los pacientes con el perfil incluido, se recopilarán según lo recomendado y se documentarán en un informe estandarizado en el software de consulta de anestesia.

En el quirófano, el manejo del paciente seguirá las mejores prácticas de anestesia y cuidados intensivos según el perfil del paciente, que incluyen:

• Posicionamiento cómodo del paciente y calentamiento mediante una manta térmica de aire forzado (BairHugger™, 3M Francia, Cergy-Pontoise, Francia).
• Preoxigenación con una fracción de O2 espirada objetivo superior al 90% antes de la inducción de la anestesia general.
• Inducción de anestesia general mediante inyección intravenosa mediante jeringas automáticas con software de anestesia controlada por objetivo con propofol y remifentanilo. La profundidad de la anestesia se ajustará según los valores del índice biespectral.
• Administración de curare.

• Intubación orotraqueal y ventilación mecánica siguiendo recomendaciones de ventilación protectora perioperatoria adaptadas al paciente (FiO2 40%, volumen tidal 6-8 mL/kg de peso corporal ideal, PEEP

  • 5 a +8 cmH2O).
• Inserción de sonda Doppler esofágica (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, Francia) y sonda urinaria.
• Optimización del volumen para ambos grupos siguiendo las recomendaciones actuales, utilizando mediciones del volumen sistólico del Doppler esofágico y medición simultánea de la integral subaórtica tiempo-velocidad (ITVSAo) con ETT.

Durante toda la inducción de la anestesia y durante los 15 minutos correspondientes a la recogida del resultado primario, un investigador independiente no involucrado en la atención del paciente registrará todos los datos necesarios.

4. Evaluaciones de seguimiento durante el estudio (V1, V2, etc.): No se requieren muestras de sangre adicionales para este estudio. Se propone preoperatoriamente un ETT preoperatorio llamado "cribado preoperatorio" (examen FOCUS) para los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión de este estudio para evaluar su función cardíaca general antes de la intervención [15] (Clase IIB, recomendación de nivel de evidencia B de la Recomendación Europea 2022). Directrices de la Sociedad de Cardiología sobre la evaluación y tratamiento de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca). Como resultado, la proporción de ETT realizadas "además" en comparación con la atención estándar será mínima o nula y sólo puede ser beneficiosa para la evaluación preoperatoria.

Sin embargo, la optimización del volumen no se realiza de forma rutinaria antes de la inducción de la anestesia general como se describió anteriormente (en los párrafos de resumen y contexto). Esta optimización no requiere muestras de sangre, sino que implica una administración guiada de cristaloides (actualmente, esta administración suele ser empírica y no medida).

Las máquinas de ecocardiografía utilizadas serán las que ya están presentes en el quirófano (no se requiere equipo adicional para este estudio).

5. Evaluación de fin de estudio: El seguimiento finaliza 15 minutos después de finalizar la inducción de la anestesia general.

Se realizará un análisis de todos los datos entre el inicio de la inducción y 15 minutos después del final de la inducción.

6. Evaluación de seguimiento a largo plazo: No hay evaluación de seguimiento a largo plazo.

10. Datos a recopilar

Se anotarán todos los datos registrados por los dispositivos de monitorización de un paciente durante la anestesia general. Esto incluye:

Antes de la inducción de la anestesia general:

• Datos de la evaluación preoperatoria del paciente (edad, peso, talla, enfermedades crónicas, tratamientos crónicos, clasificación ASA, indicación operatoria, presión arterial sistólica, diastólica y media, frecuencia cardíaca, saturación periférica de oxígeno).
• Datos de TTE, incluida la integral subaórtica tiempo-velocidad (ITVSAo).
• Datos sobre la optimización del volumen realizada en el grupo experimental (volumen de cristaloides administrados, tipo de cristaloide, mediciones repetidas de ITVSAo, presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación periférica de oxígeno).
• Tiempo necesario para la optimización del volumen (desde la colocación de la sonda de ecocardiografía hasta el final de la última administración de cristaloides).

Durante la inducción de la anestesia general y durante los 15 minutos siguientes al inicio de la ventilación controlada:

• Objetivos cerebrales máximos para propofol y remifentanilo utilizados con la jeringa de anestesia intravenosa controlada por objetivo.
• La presión arterial sistólica, diastólica y media más alta y más baja.
• Duración durante la cual se mide una presión arterial < 65 mmHg (dado que la presión arterial se mide de forma continua, esta duración se evalúa en intervalos de 1 minuto).
• La variación respiratoria más alta y más baja en la presión del pulso.
• La frecuencia cardíaca más alta y más baja.
• La saturación de oxígeno más alta y más baja.
• Los niveles de CO2 espirados más altos y más bajos.
• El índice biespectral más alto, más bajo y promedio durante 15 minutos.
• Datos de la optimización del volumen después de la inducción de la anestesia general obtenidos mediante Doppler esofágico (volumen sistólico, tiempo de eyección corregido, velocidad máxima), mediciones repetidas de presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación periférica de oxígeno.
• Volumen de cristaloides administrados para optimizar el volumen después de la inducción.
• Medicamentos vasopresores administrados (nombre y dosis totales).