Präoperative Blutvolumenoptimierung mittels transthorakaler Echokardiographie (EchOptimal)

Der Besuch vor der Aufnahme besteht aus einer präoperativen Untersuchung des Patienten im Notfall-OP-Saal. Diese Beurteilung wird von einem Anästhesisten für alle Patienten durchgeführt, die im Notfall-OP-Saal eine chirurgische Versorgung benötigen.

Diese Beurteilung ist ähnlich aufgebaut wie eine Voranästhesieberatung durch einen Anästhesisten für eine geplante Operation. Bei dieser präoperativen Untersuchung werden die medizinische und chirurgische Vorgeschichte des Patienten, aktuelle Behandlungen und mögliche Allergien erfasst. Außerdem wird eine gezielte klinische Untersuchung durchgeführt.

Nach dieser Beurteilung analysiert der Anästhesist die vom Patienten ausgehenden Risiken und die spezifischen Risiken, die mit der Operation und Anästhesie verbunden sind, um die beste perioperative Strategie festzulegen.

Chirurgische Eingriffe werden gemäß der Tabelle der französischen und europäischen Empfehlungen in drei Kategorien des postoperativen kardiovaskulären Risikos (niedrig, mittel oder hoch) für kardiovaskuläre Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach der Operation eingeteilt.

Während dieser Konsultation werden Patienten identifiziert, die für die Studie geeignet sind (ASA-Klassifikation 3 oder 4, die eine Vollnarkose für Operationen mit mittlerem oder hohem Risiko erfordern).

Nach Überprüfung der Einschluss-/Ausschlusskriterien wird der Patient über die Studie, ihren Verlauf, ihre Ziele und Einschränkungen informiert.

Dem Patienten wird ein Informationsschreiben ausgehändigt und seine Einverständniserklärung wird schriftlich eingeholt.

Die Vor- und Inklusionsbesuche finden somit gleichzeitig statt.

2. Inklusionsbesuch (V0):

Dieser Besuch wird parallel zum Vor-Inklusion-Besuch durchgeführt:

• Überprüfung der Einschluss-/Nichteinschlusskriterien durch den Prüfer.
• Patienteninformationen über die Studie, ihre Verfahren, Einschränkungen und vorhersehbaren Risiken.
• Vorlage des Informationsschreibens und Einholung der schriftlichen Einverständniserklärung, nachdem sichergestellt wurde, dass der Patient das vorgeschlagene Protokoll vollständig versteht und alle Fragen beantwortet wurden.
• Sammlung der wichtigsten Krankengeschichte und Begleitbehandlungen.
• Klinische Untersuchung mit Vitalzeichen.

• Erläuterung des Studienablaufs.

  3. Praktische Umsetzung des Protokolls – Patientenmanagement:

Nach der Aufnahme (gemäß Absatz 1 und 2 oben) werden alle Patienten einer standardmäßigen perioperativen Überwachung unterzogen:

• 5-Kanal-Elektrokardiogramm (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Amsterdam, Niederlande).
• Pulsoximetrie.
• Direkte und kontinuierliche Blutdruckmessung mittels eines Katheters, der unter örtlicher Betäubung in die Arteria radialis (rechts oder links) eingeführt wird, nachdem festgestellt wurde, dass keine Kontraindikationen vorliegen. Der Katheter wird mit einem Druckwandler verbunden, der im fünften Interkostalraum in der Mittelachsellinie kalibriert ist.
• Bispektraler Index (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Dublin, Irland) zur Überwachung der Anästhesietiefe, wobei die Werte im empfohlenen Bereich (zwischen 45 und 55) gehalten werden.
• Beschleunigungsmesser (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Amsterdam, Niederlande), platziert am Daumen gegenüber der kontinuierlichen Blutdruckmessstelle, um die Wirkung neuromuskulärer Blocker (Curare) zu überwachen.

Vor dem Betreten des Operationssaals (im Aufwachraum des Notoperationsblocks) werden die Patienten wie folgt behandelt:

• Kontrollgruppe: Eine transthorakale Echokardiographie (TTE) ohne Volumenoptimierung, durchgeführt wie empfohlen zur präoperativen Beurteilung der Ventrikel- und Klappenfunktion. Diese TTE wird von einem erfahrenen Bediener unabhängig von der Betreuung des Patienten durchgeführt.
• Versuchsgruppe: Eine TTE mit Volumenoptimierung wie zuvor erläutert, durchgeführt von einem erfahrenen Bediener unabhängig von der Pflege des Patienten.

Bei allen Patienten gibt der unabhängige Bediener, der die TTE durchführt, die gesammelten Daten (Ventrikel- und Klappenfunktion) an den für den Patienten zuständigen Anästhesisten weiter. Diese für Patienten mit dem enthaltenen Profil wichtigen Daten werden wie empfohlen erfasst und in einem standardisierten Bericht in der Anästhesieberatungssoftware dokumentiert.

Im Operationssaal folgt das Patientenmanagement den Best Practices für Anästhesie und Intensivpflege basierend auf dem Patientenprofil, darunter:

• Bequeme Positionierung und Erwärmung des Patienten mithilfe einer Warmluft-Wärmedecke (BairHugger™, 3M France, Cergy-Pontoise, Frankreich).
• Präoxygenierung mit einem angestrebten ausgeatmeten O2-Anteil von über 90 % vor Einleitung der Vollnarkose.
• Einleitung einer Vollnarkose durch intravenöse Injektion mittels automatisierter Spritzen mit zielgesteuerter Anästhesiesoftware mit Propofol und Remifentanil. Die Anästhesietiefe wird entsprechend den bispektralen Indexwerten angepasst.
• Verabreichung von Curare.

• Orotracheale Intubation und mechanische Beatmung nach perioperativen, an den Patienten angepassten protektiven Beatmungsempfehlungen (FiO2 40 %, Atemzugvolumen 6-8 ml/kg Idealgewicht, PEEP).

  • 5 bis +8 cmH2O).
• Einführen der Ösophagus-Doppler-Sonde (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, Frankreich) und des Harnkatheters.
• Volumenoptimierung für beide Gruppen gemäß den aktuellen Empfehlungen unter Verwendung von Schlagvolumenmessungen mit dem Ösophagus-Doppler und gleichzeitiger Messung des subaortalen Zeit-Geschwindigkeits-Integrals (ITVSAo) mit TTE.

Während der Einleitung der Anästhesie und während der 15 Minuten, die der Erhebung des primären Ergebnisses entsprechen, zeichnet ein unabhängiger Prüfer, der nicht an der Patientenversorgung beteiligt ist, alle erforderlichen Daten auf.

4. Nachuntersuchungen während der Studie (V1, V2 usw.): Für diese Studie sind keine zusätzlichen Blutproben erforderlich. Für Patienten, die die Einschlusskriterien dieser Studie erfüllen, wird präoperativ eine präoperative TTE, ein sogenanntes „präoperatives Screening“ (FOCUS-Untersuchung), vorgeschlagen, um ihre gesamte Herzfunktion vor dem Eingriff zu bewerten [15] (Klasse IIB, Empfehlung Level of Evidence B des European 2022). Leitlinien der Society of Cardiology zur Beurteilung und Behandlung von Patienten, die sich einer nichtkardiologischen Operation unterziehen). Infolgedessen ist der Anteil der „zusätzlich“ durchgeführten TTEs im Vergleich zur Standardversorgung minimal oder gar nicht vorhanden und kann nur für die präoperative Beurteilung von Vorteil sein.

Allerdings wird die Volumenoptimierung nicht routinemäßig vor der Einleitung einer Vollnarkose durchgeführt, wie zuvor beschrieben (in den Abschnitten Zusammenfassung und Kontext). Diese Optimierung erfordert keine Blutproben, sondern beinhaltet eine gesteuerte Verabreichung von Kristalloiden (derzeit erfolgt diese Verabreichung häufig empirisch und wird nicht gemessen).

Bei den verwendeten Echokardiographiegeräten handelt es sich um diejenigen, die bereits im Operationssaal vorhanden sind (für diese Studie ist keine zusätzliche Ausrüstung erforderlich).

5. Auswertung am Ende der Studie: Die Nachuntersuchung endet 15 Minuten nach Abschluss der Einleitung der Vollnarkose.

Es wird eine Analyse aller Daten zwischen Beginn der Induktion und 15 Minuten nach Ende der Induktion durchgeführt.

6. Langzeit-Nachuntersuchung: Keine Langzeit-Nachuntersuchung.

10. Zu erhebende Daten

Alle von den Überwachungsgeräten eines Patienten während der Vollnarkose aufgezeichneten Daten werden notiert. Dazu gehört:

Vor Einleitung einer Vollnarkose:

• Daten aus der präoperativen Beurteilung des Patienten (Alter, Gewicht, Größe, chronische Erkrankungen, chronische Behandlungen, ASA-Klassifizierung, operative Indikation, systolischer, diastolischer und mittlerer Blutdruck, Herzfrequenz, periphere Sauerstoffsättigung).
• TTE-Daten einschließlich des subaortalen Zeit-Geschwindigkeits-Integrals (ITVSAo).
• Daten zur Volumenoptimierung, die in der Versuchsgruppe durchgeführt wurde (Volumen der verabreichten Kristalloide, Art des Kristalloids, wiederholte Messungen von ITVSAo, Blutdruck, Herzfrequenz, periphere Sauerstoffsättigung).
• Für die Volumenoptimierung erforderliche Zeit (von der Platzierung der Echokardiographiesonde bis zum Ende der letzten Kristalloidverabreichung).

Während der Einleitung einer Vollnarkose und für die 15 Minuten nach Beginn der kontrollierten Beatmung:

• Maximale zerebrale Ziele für Propofol und Remifentanil, verwendet mit der zielgesteuerten intravenösen Anästhesiespritze.
• Der höchste und niedrigste systolische, diastolische und mittlere Blutdruck.
• Dauer, während der ein Blutdruck < 65 mmHg gemessen wird (da der Blutdruck kontinuierlich gemessen wird, wird diese Dauer im 1-Minuten-Takt ermittelt).
• Die höchste und niedrigste Atemschwankung des Pulsdrucks.
• Die höchste und niedrigste Herzfrequenz.
• Die höchste und niedrigste Sauerstoffsättigung.
• Die höchsten und niedrigsten abgelaufenen CO2-Werte.
• Der höchste, niedrigste und durchschnittliche bispektrale Index über 15 Minuten.
• Daten aus der Volumenoptimierung nach Einleitung einer Vollnarkose, gewonnen über Ösophagus-Doppler (Schlagvolumen, korrigierte Auswurfzeit, Spitzengeschwindigkeit), wiederholte Messungen von Blutdruck, Herzfrequenz und peripherer Sauerstoffsättigung.
• Volumen der zur Volumenoptimierung nach der Induktion verabreichten Kristalloide.
• Verabreichte Vasopressor-Medikamente (Name und Gesamtdosen).