Предоперационная оптимизация объема крови с помощью трансторакальной эхокардиографии (EchOptimal)

Визит перед включением состоит из предоперационного осмотра пациента в операционной. Эту оценку проводит анестезиолог для всех пациентов, нуждающихся в хирургической помощи в операционной неотложной помощи.

Эта оценка структурирована аналогично предварительной анестезиологической консультации, проводимой анестезиологом перед плановой операцией. Во время предоперационной оценки собираются медицинская и хирургическая история пациента, текущие методы лечения и возможные аллергии. Также проводится целевое клиническое обследование.

После этой оценки анестезиолог анализирует риски, исходящие от пациента, и конкретные риски, связанные с хирургическим вмешательством и анестезией, чтобы определить лучшую периоперационную стратегию.

Хирургические вмешательства классифицируются по трем категориям послеоперационного сердечно-сосудистого риска (низкий, средний и высокий) по сердечно-сосудистым осложнениям в течение 30 дней после операции в соответствии с таблицей, представленной французскими и европейскими рекомендациями.

В ходе этой консультации будут определены пациенты, подходящие для участия в исследовании (классификация ASA 3 или 4, требующие общей анестезии при операциях среднего или высокого риска).

После проверки критериев включения/исключения пациент будет проинформирован об исследовании, его ходе, целях и ограничениях.

Пациенту будет передано информационное письмо, и его информированное согласие будет получено в письменной форме.

Таким образом, визиты для предварительного включения и включения будут проводиться одновременно.

2. Инклюзивный визит (V0):

Этот визит проводится одновременно с визитом перед включением:

• Проверка критериев включения/невключения исследователем.
• Информация для пациентов об исследовании, его процедурах, ограничениях и прогнозируемых рисках.
• Вручение информационного письма и получение письменного информированного согласия после обеспечения полного понимания пациентом предлагаемого протокола и ответов на все вопросы.
• Сбор основного анамнеза и сопутствующего лечения.
• Клиническое обследование с определением жизненно важных показателей.

• Объяснение процедур исследования.

  3. Практическая реализация протокола – ведение пациентов:

После включения (согласно пунктам 1 и 2 выше) все пациенты будут проходить стандартный периоперационный мониторинг:

• Электрокардиограмма в 5 отведениях (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Амстердам, Нидерланды).
• Пульсоксиметрия.
• Прямое и непрерывное измерение артериального давления с помощью катетера, введенного под местной анестезией в лучевую артерию (правую или левую) после проверки отсутствия противопоказаний. Катетер будет подключен к датчику давления, калиброванному в пятом межреберье по средней подмышечной линии.
• Биспектральный индекс (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Дублин, Ирландия) для контроля глубины анестезии, поддерживая значения в рекомендуемом диапазоне (от 45 до 55).
• Акселерометр (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Амстердам, Нидерланды), помещенный на большой палец напротив места непрерывного измерения артериального давления, для мониторинга воздействия нервно-мышечных блокаторов (кураре).

Перед поступлением в операционную (в послеоперационную палату экстренного операционного блока) пациентам проводят:

• Контрольная группа: Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) без оптимизации объема, выполняемая в соответствии с рекомендациями для предоперационной оценки функции желудочков и клапанов. Эту ТТЭ будет выполнять опытный оператор независимо от ухода за пациентом.
• Экспериментальная группа: TTE с оптимизацией объема, как объяснялось ранее, выполняется опытным оператором независимо от ухода за пациентом.

Для всех пациентов независимый оператор, выполняющий ТТЭ, передает собранные данные (функция желудочков и клапанов) анестезиологу, лечащему пациента. Эти данные, которые важны для пациентов с включенным профилем, будут собраны в соответствии с рекомендациями и задокументированы в стандартизированном отчете в программном обеспечении для консультаций по анестезии.

В операционной ведение пациентов будет следовать лучшим практикам анестезии и интенсивной терапии в зависимости от профиля пациента, включая:

• Удобное позиционирование и согревание пациента с помощью одеяла с принудительной подачей воздуха (BairHugger™, 3M France, Сержи-Понтуаз, Франция).
• Преоксигенация с целевой фракцией выдыхаемого O2 выше 90% перед индукцией общей анестезии.
• Индукция общей анестезии посредством внутривенной инъекции с использованием автоматических шприцев с программным обеспечением для анестезии с целевым контролем пропофола и ремифентанила. Глубина анестезии будет регулироваться в соответствии со значениями биспектрального индекса.
• Применение кураре.

• Оротрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких в соответствии с рекомендациями по периоперационной защитной вентиляции, адаптированными к пациенту (FiO2 40%, дыхательный объем 6–8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ

  • от 5 до +8 смH2O).
• Введение пищеводного допплеровского зонда (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, Франция) и мочевого катетера.
• Оптимизация объема для обеих групп в соответствии с текущими рекомендациями с использованием измерений ударного объема пищеводной допплерографии и одновременного измерения субаортального интеграла скорости-времени (ITVSAo) с TTE.

На протяжении всей индукции анестезии и в течение 15 минут, соответствующих получению первичного результата, независимый исследователь, не участвующий в уходе за пациентом, будет фиксировать все необходимые данные.

4. Последующие оценки во время исследования (V1, V2 и т. д.): Для этого исследования не требуются дополнительные образцы крови. Предоперационная ТТЭ, называемая «предоперационным скринингом» (обследование FOCUS), предлагается предоперационно для пациентов, соответствующих критериям включения в это исследование, для оценки их общей сердечной функции перед вмешательством [15] (Класс IIB, уровень доказательности B, рекомендация Европейской комиссии 2022 г.). Рекомендации Общества кардиологов по оценке и ведению пациентов, перенесших несердечные хирургические вмешательства). В результате доля ТТЭ, выполняемых «дополнительно» по сравнению со стандартным лечением, будет минимальной или вообще не будет выполнена и может быть полезна только для предоперационной оценки.

Однако оптимизация объема обычно не проводится перед индукцией общей анестезии, как описано ранее (в разделах «Резюме» и «Контекст»). Эта оптимизация не требует образцов крови, но включает управляемое введение кристаллоидов (в настоящее время такое введение часто является эмпирическим и не измеряется).

Используемые эхокардиографические аппараты уже присутствуют в операционной (для этого исследования не требуется никакого дополнительного оборудования).

5. Оценка в конце исследования: Наблюдение заканчивается через 15 минут после завершения индукции общей анестезии.

Будет проведен анализ всех данных между началом индукции и 15 минутами после окончания индукции.

6. Долгосрочная последующая оценка: Никакой долгосрочной последующей оценки.

10. Данные, которые необходимо собрать

Все данные, записанные устройствами наблюдения за пациентом во время общей анестезии, будут зафиксированы. Это включает в себя:

До индукции общей анестезии:

• Данные предоперационной оценки пациента (возраст, вес, рост, хронические заболевания, хроническое лечение, классификация ASA, показания к операции, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, периферическая сатурация кислорода).
• Данные TTE, включая субаортальный интеграл скорости-времени (ITVSAo).
• Данные по оптимизации объема, выполненной в экспериментальной группе (объем введенных кристаллоидов, тип кристаллоида, повторные измерения ITVSAo, артериальное давление, частота сердечных сокращений, периферическая сатурация кислорода).
• Время, необходимое для оптимизации объема (от размещения эхокардиографического датчика до окончания последнего введения кристаллоидов).

Во время индукции общей анестезии и в течение 15 минут после начала контролируемой вентиляции легких:

• Максимальные церебральные мишени для пропофола и ремифентанила, используемых со шприцем для внутривенной анестезии с целевым контролем.
• Самое высокое и самое низкое систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление.
• Продолжительность, в течение которой измеряется артериальное давление < 65 мм рт. ст. (поскольку артериальное давление измеряется непрерывно, эта продолжительность оценивается с интервалом в 1 минуту).
• Самая высокая и самая низкая дыхательная вариация пульсового давления.
• Самая высокая и самая низкая частота пульса.
• Самая высокая и самая низкая насыщенность кислородом.
• Самый высокий и самый низкий уровень CO2 с истекшим сроком годности.
• Самый высокий, самый низкий и средний биспектральный индекс за 15 минут.
• Данные оптимизации объема после индукции общей анестезии, полученные с помощью пищеводной допплерографии (ударный объем, скорректированное время выброса, пиковая скорость), повторных измерений артериального давления, частоты сердечных сокращений и периферического насыщения кислородом.
• Объем кристаллоидов, вводимых для оптимизации объема после индукции.
• Принимаемые вазопрессорные препараты (название и общие дозы).