Przedoperacyjna optymalizacja objętości krwi za pomocą echokardiografii przezklatkowej (EchOptimal)

Wizyta przedwłączeniowa polega na przedoperacyjnej ocenie stanu pacjenta na sali operacyjnej. Ocena ta przeprowadzana jest przez anestezjologa u wszystkich pacjentów wymagających opieki chirurgicznej na izbie operacyjnej.

Ocena ta ma strukturę podobną do konsultacji przed znieczuleniem przeprowadzanej przez anestezjologa przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Podczas tej oceny przedoperacyjnej zbierana jest historia medyczna i chirurgiczna pacjenta, aktualne metody leczenia i możliwe alergie. Przeprowadza się także celowane badanie kliniczne.

Po tej ocenie anestezjolog analizuje ryzyko, jakie stanowi pacjent oraz specyficzne ryzyko związane z operacją i znieczuleniem, aby określić najlepszą strategię okołooperacyjną.

Interwencje chirurgiczne dzieli się na trzy kategorie pooperacyjnego ryzyka sercowo-naczyniowego (niskie, średnie i wysokie) w przypadku powikłań sercowo-naczyniowych w ciągu 30 dni po operacji, zgodnie z tabelą przedstawioną w zaleceniach francuskich i europejskich.

Podczas tej konsultacji zostaną zidentyfikowani pacjenci kwalifikujący się do badania (klasa 3 lub 4 ASA, wymagający znieczulenia ogólnego w przypadku operacji średniego lub wysokiego ryzyka).

Po zweryfikowaniu kryteriów włączenia/wyłączenia pacjent zostanie poinformowany o badaniu, jego przebiegu, celach i ograniczeniach.

Pacjentowi zostanie przekazane pismo informacyjne, a jego świadoma zgoda zostanie zebrana na piśmie.

Wizyty poprzedzające i włączające będą zatem odbywać się w tym samym czasie.

2. Wizyta włączająca (V0):

Wizyta ta odbywa się równolegle z wizytą przedwłączeniową:

• Weryfikacja kryteriów włączenia/niewłączenia przez badacza.
• Informacje dla pacjenta dotyczące badania, jego procedur, ograniczeń i przewidywalnego ryzyka.
• Przedstawienie pisma informacyjnego i uzyskanie pisemnej świadomej zgody po upewnieniu się, że pacjent w pełni rozumie proponowany protokół i udzieleniu odpowiedzi na wszystkie pytania.
• Zbiór głównej historii choroby i towarzyszących zabiegów.
• Badanie kliniczne z parametrami życiowymi.

• Wyjaśnienie procedur badania.

  3. Praktyczne wdrożenie protokołu – postępowanie z pacjentem:

Po włączeniu (zgodnie z paragrafami 1 i 2 powyżej) wszyscy pacjenci zostaną poddani standardowemu monitorowaniu okołooperacyjnemu:

• Elektrokardiogram 5-odprowadzeniowy (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Amsterdam, Holandia).
• Pulsoksymetria.
• Bezpośredni i ciągły pomiar ciśnienia krwi za pomocą cewnika wprowadzonego w znieczuleniu miejscowym do tętnicy promieniowej (prawej lub lewej), po sprawdzeniu braku przeciwwskazań. Cewnik zostanie podłączony do przetwornika ciśnienia skalibrowanego w piątej przestrzeni międzyżebrowej, w linii pachowej środkowej.
• Wskaźnik bispektralny (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Dublin, Irlandia) do monitorowania głębokości znieczulenia, utrzymując wartości w zalecanym zakresie (od 45 do 55).
• Akcelerometr (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Amsterdam, Holandia) umieszczony na kciuku naprzeciwko miejsca ciągłego pomiaru ciśnienia krwi w celu monitorowania działania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (kurara).

Przed wejściem na salę operacyjną (na sali pooperacyjnej bloku ratunkowego) pacjenci przechodzą:

• Grupa kontrolna: Echokardiografia przezklatkowa (TTE) bez optymalizacji objętości, wykonana zgodnie z zaleceniami przedoperacyjnej oceny funkcji komór i zastawek. To TTE zostanie przeprowadzone przez doświadczonego operatora, niezależnego od opieki nad pacjentem.
• Grupa eksperymentalna: TTE z optymalizacją objętości, jak wyjaśniono wcześniej, wykonywane przez doświadczonego operatora niezależnego od opieki nad pacjentem.

W przypadku wszystkich pacjentów niezależny operator wykonujący TTE udostępni zebrane dane (czynność komór i zastawek) anestezjologowi prowadzącemu pacjenta. Dane te, ważne dla pacjentów z dołączonym profilem, zostaną zebrane zgodnie z zaleceniami i udokumentowane w standardowym raporcie w oprogramowaniu do konsultacji anestezjologicznej.

Na sali operacyjnej opieka nad pacjentem będzie przebiegać zgodnie z najlepszymi praktykami w zakresie znieczulenia i intensywnej terapii w oparciu o profil pacjenta, w tym:

• Wygodne pozycjonowanie i ogrzewanie pacjenta za pomocą koca grzewczego z wymuszonym obiegiem powietrza (BairHugger™, 3M France, Cergy-Pontoise, Francja).
• Preoksygenacja z docelową frakcją wydychanego O2 powyżej 90% przed indukcją znieczulenia ogólnego.
• Indukcja znieczulenia ogólnego poprzez wstrzyknięcie dożylne przy użyciu automatycznych strzykawek z oprogramowaniem do znieczulenia kontrolowanego docelowo z propofolem i remifentanylem. Głębokość znieczulenia zostanie dostosowana zgodnie z wartościami wskaźnika bispektralnego.
• Podawanie kurary.

• Intubacja ustno-tchawicza i wentylacja mechaniczna zgodnie z zaleceniami okołooperacyjnej wentylacji ochronnej dostosowanymi do pacjenta (FiO2 40%, objętość oddechowa 6-8 mL/kg idealnej masy ciała, PEEP

  • 5 do +8 cmH2O).
• Założenie sondy dopplerowskiej przełyku (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, Francja) i cewnika moczowego.
• Optymalizacja objętości w obu grupach zgodnie z aktualnymi zaleceniami, z wykorzystaniem pomiarów objętości wyrzutowej za pomocą dopplera przełyku i jednoczesnego pomiaru podaortalnej całki czasowo-prędkościowej (ITVSAo) z TTE.

Przez cały czas indukcji znieczulenia oraz w ciągu 15 minut odpowiadających zebraniu pierwotnego wyniku badania niezależny badacz niezaangażowany w opiekę nad pacjentem będzie rejestrował wszystkie niezbędne dane.

4. Dalsze oceny w trakcie badania (V1, V2, itd.): Do tego badania nie są wymagane żadne dodatkowe próbki krwi. Przedoperacyjne badanie TTE zwane „przedoperacyjnym badaniem przesiewowym” (badanie FOCUS) proponuje się przedoperacyjnie u pacjentów spełniających kryteria włączenia do tego badania w celu oceny ich ogólnej czynności serca przed interwencją [15] (klasa IIB, zalecenie poziomu wiarygodności B z Europejskiego Instytutu Medycznego z 2022 r. Wytyczne Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące oceny i postępowania z pacjentami poddawanymi operacjom niekardiochirurgicznym). W rezultacie odsetek TTE wykonywanych „dodatkowo” w porównaniu ze standardową opieką będzie minimalny lub żaden i może być korzystny jedynie w ocenie przedoperacyjnej.

Jednakże optymalizacji objętości nie przeprowadza się rutynowo przed wprowadzeniem znieczulenia ogólnego, jak opisano wcześniej (w akapitach podsumowujących i kontekstowych). Optymalizacja ta nie wymaga próbek krwi, ale obejmuje kierowane podawanie krystaloidów (obecnie podawanie to jest często empiryczne i nie mierzone).

Wykorzystane zostaną aparaty do echokardiografii, które znajdują się już na sali operacyjnej (do tego badania nie jest wymagany żaden dodatkowy sprzęt).

5. Ocena na koniec badania: Kontrola kończy się 15 minut po zakończeniu wprowadzenia do znieczulenia ogólnego.

Przeprowadzona zostanie analiza wszystkich danych pomiędzy rozpoczęciem indukcji a 15 minutami po zakończeniu indukcji.

6. Długoterminowa ocena uzupełniająca: Brak długoterminowej oceny uzupełniającej.

10. Dane do gromadzenia

Wszystkie dane zarejestrowane przez urządzenia monitorujące pacjenta podczas znieczulenia ogólnego zostaną zapisane. Obejmuje to:

Przed wprowadzeniem znieczulenia ogólnego:

• Dane z przedoperacyjnej oceny pacjenta (wiek, masa ciała, wzrost, schorzenia przewlekłe, leczenie przewlekłe, klasyfikacja ASA, wskazania do operacji, ciśnienie skurczowe, rozkurczowe i średnie, częstość akcji serca, saturacja obwodowa).
• Dane TTE, w tym podaortalna całka czas-prędkość (ITVSAo).
• Dane dotyczące optymalizacji objętości przeprowadzonej w grupie eksperymentalnej (objętość podanych krystaloidów, rodzaj krystaloidów, powtarzane pomiary ITVSAo, ciśnienie krwi, częstość akcji serca, obwodowe nasycenie tlenem).
• Czas potrzebny na optymalizację objętości (od założenia sondy echokardiograficznej do zakończenia ostatniego podania krystaloidów).

Podczas wprowadzania do znieczulenia ogólnego i przez 15 minut po rozpoczęciu kontrolowanej wentylacji:

• Maksymalne docelowe wartości mózgowe dla propofolu i remifentanylu stosowanego z kontrolowaną docelowo dożylną strzykawką do znieczulenia.
• Najwyższe i najniższe skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie krwi.
• Czas pomiaru ciśnienia krwi < 65 mmHg (ponieważ ciśnienie krwi mierzone jest w sposób ciągły, czas ten ocenia się w odstępach 1-minutowych).
• Najwyższa i najniższa zmienność oddechowa ciśnienia tętna.
• Najwyższe i najniższe tętno.
• Najwyższe i najniższe nasycenie tlenem.
• Najwyższy i najniższy poziom wygasłego CO2.
• Najwyższy, najniższy i średni wskaźnik bispektralny w ciągu 15 minut.
• Dane z optymalizacji objętości po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego uzyskane za pomocą dopplera przełyku (objętość wyrzutowa, skorygowany czas wyrzutu, prędkość szczytowa), powtarzane pomiary ciśnienia krwi, częstości akcji serca i nasycenia krwi obwodowej tlenem.
• Objętość krystaloidów podana w celu optymalizacji objętości po indukcji.
• Podawane leki wazopresyjne (nazwa i dawki całkowite).