Optimisation préopératoire du volume sanguin par échocardiographie transthoracique (EchOptimal)

La visite pré-inclusion consiste en une évaluation préopératoire du patient aux urgences. Cette évaluation est réalisée par un anesthésiste pour tous les patients nécessitant des soins chirurgicaux au bloc opératoire des urgences.

Cette évaluation est structurée de manière similaire à une consultation pré-anesthésique réalisée par un anesthésiste pour une intervention chirurgicale programmée. Lors de cette évaluation préopératoire, les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient, les traitements en cours et les éventuelles allergies sont collectés. Un examen clinique ciblé est également réalisé.

Après cette évaluation, l'anesthésiste analyse les risques présentés par le patient et les risques spécifiques liés à la chirurgie et à l'anesthésie pour définir la meilleure stratégie périopératoire.

Les interventions chirurgicales sont classées en trois catégories de risque cardiovasculaire postopératoire (faible, intermédiaire ou élevé) de complications cardiovasculaires dans les 30 jours postopératoires, selon le tableau fourni par les recommandations françaises et européennes.

Lors de cette consultation, les patients éligibles à l'étude (classification ASA 3 ou 4, nécessitant une anesthésie générale pour une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé) seront identifiés.

Après avoir vérifié les critères d'inclusion/exclusion, le patient sera informé de l'étude, de son déroulement, de ses objectifs et de ses contraintes.

Une lettre d'information sera remise au patient et son consentement éclairé sera recueilli par écrit.

Les visites de pré-inclusion et d'inclusion auront ainsi lieu en même temps.

2. Visite d'inclusion (V0) :

Cette visite s'effectue en parallèle de la visite de pré-inclusion :

• Vérification des critères d'inclusion/non-inclusion par l'investigateur.
• Informations du patient concernant l'étude, ses procédures, ses contraintes et les risques prévisibles.
• Présentation de la lettre d'information et obtention du consentement éclairé écrit après s'être assuré de la pleine compréhension par le patient du protocole proposé et avoir répondu à toutes les questions.
• Recueil des principaux antécédents médicaux et traitements concomitants.
• Examen clinique avec signes vitaux.

• Explication des modalités de l'étude.

  3. Mise en œuvre pratique du protocole - prise en charge des patients :

Après inclusion (conformément aux paragraphes 1 et 2 ci-dessus), tous les patients subiront une surveillance périopératoire standard :

• Électrocardiogramme à 5 dérivations (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Amsterdam, Pays-Bas).
• Oxymétrie de pouls.
• Mesure directe et continue de la pression artérielle à l'aide d'un cathéter inséré sous anesthésie locale dans l'artère radiale (droite ou gauche), après vérification de l'absence de contre-indications. Le cathéter sera connecté à un transducteur de pression calibré au cinquième espace intercostal au niveau de la ligne axillaire médiane.
• Indice bispectral (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Dublin, Irlande) pour surveiller la profondeur de l'anesthésie, en maintenant les valeurs dans la plage recommandée (entre 45 et 55).
• Accéléromètre (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Amsterdam, Pays-Bas) placé sur le pouce en face du site de mesure continue de la pression artérielle pour surveiller les effets des agents bloquants neuromusculaires (curare).

Avant d'entrer en salle d'opération (dans la salle de réveil du bloc opératoire d'urgence), les patients subiront les opérations suivantes :

• Groupe témoin : Une échocardiographie transthoracique (ETT) sans optimisation du volume, réalisée comme recommandé pour l'évaluation préopératoire de la fonction ventriculaire et valvulaire. Ce TTE sera réalisé par un opérateur expérimenté indépendant des soins du patient.
• Groupe expérimental : Un TTE avec optimisation du volume comme expliqué précédemment, réalisé par un opérateur expérimenté indépendant de la prise en charge du patient.

Pour tous les patients, l'opérateur indépendant réalisant l'ETT partagera les données collectées (fonction ventriculaire et valvulaire) avec l'anesthésiste en charge du patient. Ces données, importantes pour les patients ayant le profil inclus, seront collectées comme recommandé et documenté dans un rapport standardisé dans le logiciel de consultation d'anesthésie.

En salle d'opération, la prise en charge des patients suivra les meilleures pratiques en matière d'anesthésie et de soins intensifs en fonction du profil du patient, notamment :

• Positionnement et réchauffement confortables du patient à l'aide d'une couverture chauffante à air pulsé (BairHugger™, 3M France, Cergy-Pontoise, France).
• Pré-oxygénation avec une fraction d'O2 expirée cible supérieure à 90 % avant l'induction de l'anesthésie générale.
• Induction de l'anesthésie générale par injection intraveineuse à l'aide de seringues automatisées avec un logiciel d'anesthésie contrôlée par cible avec du propofol et du rémifentanil. La profondeur de l'anesthésie sera ajustée en fonction des valeurs de l'indice bispectral.
• Administration de curare.

• Intubation orotrachéale et ventilation mécanique selon les recommandations de ventilation protectrice périopératoire adaptées au patient (FiO2 40 %, volume courant 6-8 mL/kg de poids corporel idéal, PEP

  • 5 à +8 cmH2O).
• Insertion de la sonde Doppler œsophagienne (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, France) et cathéter urinaire.
• Optimisation du volume pour les deux groupes suivant les recommandations actuelles, en utilisant les mesures du volume systolique du Doppler œsophagien et la mesure simultanée de l'intégrale temps-vitesse sous-aortique (ITVSAo) avec TTE.

Tout au long de l'induction de l'anesthésie et pendant les 15 minutes correspondant à la collecte du résultat principal, un enquêteur indépendant non impliqué dans la prise en charge du patient enregistrera toutes les données nécessaires.

4. Évaluations de suivi en cours d'étude (V1, V2, etc.) : Aucun échantillon de sang supplémentaire n'est requis pour cette étude. Un ETT préopératoire appelé « dépistage préopératoire » (examen FOCUS) est proposé en préopératoire aux patients répondant aux critères d'inclusion de cette étude afin d'évaluer leur fonction cardiaque globale avant l'intervention [15] (Classe IIB, recommandation de niveau de preuve B de l'European 2022 Lignes directrices de la Society of Cardiology sur l'évaluation et la prise en charge des patients subissant une chirurgie non cardiaque). De ce fait, la proportion d'ETT réalisées « en complément » par rapport aux soins standards sera minime voire nulle et ne pourra être bénéfique que pour le bilan préopératoire.

Cependant, l'optimisation du volume n'est pas systématiquement effectuée avant l'induction de l'anesthésie générale, comme décrit précédemment (dans les paragraphes de résumé et de contexte). Cette optimisation ne nécessite pas de prélèvements sanguins mais implique une administration guidée de cristalloïdes (actuellement, cette administration est souvent empirique et non mesurée).

Les appareils d'échocardiographie utilisés seront ceux déjà présents dans la salle d'opération (aucun équipement supplémentaire n'est requis pour cette étude).

5. Évaluation de fin d'étude : Le suivi se termine 15 minutes après la fin de l'induction de l'anesthésie générale.

Une analyse de toutes les données entre le début de l'induction et 15 minutes après la fin de l'induction sera effectuée.

6. Évaluation de suivi à long terme : Aucune évaluation de suivi à long terme.

10. Données à collecter

Toutes les données enregistrées par les appareils de surveillance d'un patient lors d'une anesthésie générale seront notées. Cela comprend :

Avant l’induction de l’anesthésie générale :

• Données de l'évaluation préopératoire du patient (âge, poids, taille, affections chroniques, traitements chroniques, classification ASA, indication opératoire, tension artérielle systolique, diastolique et moyenne, fréquence cardiaque, saturation périphérique en oxygène).
• Données TTE, y compris l'intégrale temps-vitesse sous-aortique (ITVSAo).
• Données sur l'optimisation du volume réalisée dans le groupe expérimental (volume de cristalloïdes administrés, type de cristalloïde, mesures répétées d'ITVSAo, tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation périphérique en oxygène).
• Temps nécessaire à l'optimisation du volume (depuis la mise en place de la sonde d'échocardiographie jusqu'à la fin de la dernière administration de cristalloïdes).

Pendant l'induction de l'anesthésie générale et pendant les 15 minutes suivant le début de la ventilation contrôlée :

• Cibles cérébrales maximales pour le propofol et le rémifentanil utilisés avec la seringue d'anesthésie intraveineuse à cible contrôlée.
• La pression artérielle systolique, diastolique et moyenne la plus élevée et la plus basse.
• Durée pendant laquelle une pression artérielle < 65 mmHg est mesurée (la pression artérielle étant mesurée en continu, cette durée est évaluée par intervalles de 1 minute).
• Variation respiratoire la plus élevée et la plus faible de la pression pulsée.
• La fréquence cardiaque la plus élevée et la plus basse.
• La saturation en oxygène la plus élevée et la plus basse.
• Les niveaux de CO2 expirés les plus élevés et les plus bas.
• L'indice bispectral le plus élevé, le plus bas et la moyenne sur 15 minutes.
• Données de l'optimisation du volume après l'induction de l'anesthésie générale obtenues via Doppler œsophagien (volume systolique, temps d'éjection corrigé, vitesse maximale), mesures répétées de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la saturation périphérique en oxygène.
• Volume de cristalloïdes administrés pour l'optimisation du volume après induction.
• Médicaments vasopresseurs administrés (nom et doses totales).