Preoperatiivinen veren tilavuuden optimointi transthoracic Echocardiography avulla (EchOptimal)

Esiinkluusiokäynti koostuu potilaan ennen leikkausta tehdystä arvioinnista ensiapuleikkaussalissa. Tämän arvioinnin suorittaa anestesiologi kaikille potilaille, jotka tarvitsevat leikkaushoitoa ensiapuleikkaussalissa.

Tämä arviointi on rakenteeltaan samanlainen kuin nukutusta edeltävä konsultaatio, jonka anestesiologi suorittaa aikataulun mukaista leikkausta varten. Tämän preoperatiivisen arvioinnin aikana kerätään potilaan sairaus- ja leikkaushistoria, nykyiset hoidot ja mahdolliset allergiat. Tehdään myös kohdennettu kliininen tutkimus.

Tämän arvioinnin jälkeen anestesiologi analysoi potilaan aiheuttamat riskit sekä leikkaukseen ja anestesiaan liittyvät erityiset riskit määrittääkseen parhaan perioperatiivisen strategian.

Leikkauksen jälkeiset kardiovaskulaariset riskit luokitellaan kolmeen luokkaan (matala, keskitaso tai korkea) sydän- ja verisuonikomplikaatioiden osalta 30 päivän sisällä leikkauksesta Ranskan ja Euroopan suositusten taulukon mukaan.

Tämän konsultaation aikana tunnistetaan tutkimukseen kelvolliset potilaat (ASA-luokitus 3 tai 4, jotka vaativat yleisanestesian keskitason tai suuren riskin leikkaukseen).

Kun sisällyttäminen/poissulkemiskriteerit on tarkistettu, potilaalle kerrotaan tutkimuksesta, sen kulusta, tavoitteista ja rajoituksista.

Potilaalle lähetetään tiedotuskirje, jonka tietoinen suostumus kerätään kirjallisesti.

Inkluusio- ja inkluusiokäynnit tapahtuvat siten samaan aikaan.

2. Osallistumiskäynti (V0):

Tämä vierailu tehdään integraatiota edeltävän vierailun yhteydessä:

• Tutkijan suorittama sisällyttämis-/ei-sisällytyskriteerien tarkistaminen.
• Potilastiedot tutkimuksesta, sen menettelyistä, rajoituksista ja ennakoitavista riskeistä.
• Tiedotuskirjeen esittäminen ja kirjallisen tietoisen suostumuksen saaminen sen jälkeen, kun on varmistettu, että potilas ymmärtää ehdotetun protokollan täysin ja hän on vastannut kaikkiin kysymyksiin.
• Kokoelma tärkeimmistä sairaushistoriasta ja samanaikaisista hoidoista.
• Kliininen tutkimus elintoimintojen kanssa.

• Selitys opiskelumenettelyistä.

  3. Protokollan käytännön toteutus - potilashallinta:

Sisällytyksen jälkeen (edellä olevien kappaleiden 1 ja 2 mukaisesti) kaikille potilaille suoritetaan normaali perioperatiivinen seuranta:

• 5-kytkentäinen EKG (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Amsterdam, Alankomaat).
• Pulssioksimetria.
• Suora ja jatkuva verenpainemittaus katetrilla, joka asetetaan paikallispuudutuksessa säteittäiseen valtimoon (oikealle tai vasemmalle) sen jälkeen, kun on varmistettu, ettei vasta-aiheita ole. Katetri liitetään paineanturiin, joka on kalibroitu viidenteen kylkiluiden väliseen tilaan keskikainalon kohdalla.
• Bispektraalinen indeksi (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Dublin, Irlanti) anestesian syvyyden tarkkailemiseksi pitäen arvot suositellulla alueella (välillä 45 ja 55).
• Kiihtyvyysanturi (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Amsterdam, Alankomaat), joka on sijoitettu peukaloon jatkuvan verenpaineen mittauskohtaa vastapäätä neuromuskulaaristen salpaavien aineiden (curare) vaikutusten seuraamiseksi.

Ennen leikkaussaliin tuloa (hätäleikkauslohkon toipumishuoneessa) potilaille tehdään seuraavat toimenpiteet:

• Kontrolliryhmä: Transthoracic echokardiografia (TTE) ilman tilavuuden optimointia, suoritettiin suosituksen mukaisesti kammioiden ja läppätoimintojen arvioinnissa ennen leikkausta. Tämän TTE:n suorittaa kokenut, potilaan hoidosta riippumaton käyttäjä.
• Kokeellinen ryhmä: TTE, jonka tilavuuden optimointi on aiemmin selitetty, jonka suorittaa kokenut, potilaan hoidosta riippumaton käyttäjä.

Kaikista potilaista TTE:n suorittava riippumaton hoitaja jakaa kerätyt tiedot (kammio- ja läppätoiminto) potilaasta vastaavan anestesiologin kanssa. Nämä tiedot, jotka ovat tärkeitä potilaille, joilla on mukana profiili, kerätään suositusten mukaisesti ja dokumentoidaan standardoidussa raportissa anestesiakonsultointiohjelmistossa.

Leikkaussalissa potilasjohto noudattaa potilasprofiiliin perustuvia anestesian ja tehohoidon parhaita käytäntöjä, mukaan lukien:

• Mukava potilaan sijoittaminen ja lämmittäminen paineilmalämmityspeitolla (BairHugger™, 3M Ranska, Cergy-Pontoise, Ranska).
• Esihapetus, jonka O2-fraktio on yli 90 % ennen yleisanestesian induktiota.
• Yleisanestesian induktio suonensisäisellä injektiolla käyttämällä automatisoituja ruiskuja, joissa on kohdeohjattu anestesiaohjelmisto propofolilla ja remifentaniililla. Anestesian syvyys säädetään bispektrisen indeksin arvojen mukaan.
• Kuraren hallinto.

• Orotrakeaalinen intubaatio ja mekaaninen ventilaatio potilaalle sovitettujen perioperatiivisten suojaventilaatiosuositusten mukaisesti (FiO2 40 %, hengityksen tilavuus 6-8 ml/kg ihannepainosta, PEEP

  • 5 - +8 cmH2O).
• Ruokatorven Doppler-anturin (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, Ranska) ja virtsakatetrin asettaminen.
• Tilavuuden optimointi molemmille ryhmille nykyisten suositusten mukaisesti, käyttämällä ruokatorven Dopplerin iskuntilavuusmittauksia ja samanaikaista subaorttisen aika-nopeusintegraalin (ITVSAo) mittausta TTE:n kanssa.

Koko anestesian induktion ajan ja ensisijaisten tulosten keräämistä vastaavien 15 minuutin aikana riippumaton tutkija, joka ei osallistu potilaan hoitoon, tallentaa kaikki tarvittavat tiedot.

4. Seurantaarvioinnit tutkimuksen aikana (V1, V2 jne.): Tätä tutkimusta varten ei tarvita ylimääräisiä verinäytteitä. Preoperatiivista TTE:tä, jota kutsutaan "preoperatiiviseksi seuloksi" (FOCUS-tutkimus), ehdotetaan ennen leikkausta potilaille, jotka täyttävät tämän tutkimuksen mukaanottokriteerit, jotta voidaan arvioida heidän sydämen kokonaistoimintansa ennen interventiota [15] (luokka IIB, vuoden 2022 eurooppalaisen todistustason B suositus Society of Cardiology ohjeita ei-sydänkirurgian potilaiden arvioinnista ja hoidosta). Tämän seurauksena "lisäksi" suoritettujen TTE:iden osuus tavalliseen hoitoon verrattuna on minimaalinen tai ei ollenkaan, ja siitä voi olla hyötyä vain preoperatiivisessa arvioinnissa.

Tilavuuden optimointia ei kuitenkaan tehdä rutiininomaisesti ennen yleisanestesian induktiota, kuten aiemmin on kuvattu (yhteenveto- ja kontekstikappaleissa). Tämä optimointi ei vaadi verinäytteitä, vaan siihen kuuluu kristalloidien ohjattu antaminen (tällä hetkellä tämä annostelu on usein empiiristä eikä mitattu).

Käytettävät kaikukardiografialaitteet ovat ne, jotka ovat jo leikkaussalissa (ei vaadi lisälaitteita tähän tutkimukseen).

5. Tutkimuksen loppuarviointi: Seuranta päättyy 15 minuuttia yleisanestesian induktion päätyttyä.

Kaikki tiedot induktion alun ja 15 minuutin kuluttua induktion päättymisestä analysoidaan.

6. Pitkän aikavälin seuranta-arviointi: Ei pitkäaikaista seuranta-arviointia.

10. Kerättävät tiedot

Kaikki potilaan valvontalaitteiden yleisanestesian aikana tallentamat tiedot merkitään muistiin. Tämä sisältää:

Ennen yleisanestesian induktiota:

• Tiedot potilaan preoperatiivisesta arvioinnista (ikä, paino, pituus, krooniset sairaudet, krooniset hoidot, ASA-luokitus, leikkausaihe, systolinen, diastolinen ja keskimääräinen verenpaine, syke, perifeerinen happisaturaatio).
• TTE-data, mukaan lukien subaorttisen aika-nopeusintegraali (ITVSAo).
• Tiedot koeryhmässä suoritetusta tilavuuden optimoinnista (annostettujen kristalloidien määrä, kristalloidin tyyppi, toistetut ITVSAo-mittaukset, verenpaine, syke, perifeerinen happisaturaatio).
• Tilavuuden optimointiin tarvittava aika (kaikukardiografia-anturin sijoittamisesta kristalloidien viimeisen annon loppuun).

Yleisanestesian induktion aikana ja 15 minuutin ajan kontrolloidun ventilaation aloittamisen jälkeen:

• Maksimaaliset aivokohteet propofolille ja remifentaniilille, joita käytetään kohdeohjatun suonensisäisen anestesiaruiskun kanssa.
• Korkein ja alin systolinen, diastolinen ja keskimääräinen verenpaine.
• Kesto, jonka aikana mitataan verenpainetta < 65 mmHg (koska verenpainetta mitataan jatkuvasti, tämä kesto mitataan 1 minuutin välein).
• Suurin ja pienin hengitysvaihtelu pulssin paineessa.
• Korkein ja alin syke.
• Korkein ja alhaisin happisaturaatio.
• Korkein ja pienin vanhentunut CO2-taso.
• Korkein, matalin ja keskimääräinen kaksispektriindeksi 15 minuutin ajalta.
• Tiedot tilavuuden optimoinnista yleisanestesian induktion jälkeen, jotka saatiin ruokatorven Dopplerilla (iskutilavuus, korjattu ejektioaika, huippunopeus), verenpaineen, sydämen sykkeen ja perifeerisen happisaturaation toistuvista mittauksista.
• Induktion jälkeen tilavuuden optimoimiseksi annettujen kristalloidien tilavuus.
• Annetut vasopressorilääkkeet (nimi ja kokonaisannokset).