Præoperativ optimering af blodvolumen ved hjælp af transthorax ekkokardiografi (EchOptimal)

Præ-inklusionsbesøget består af en præoperativ evaluering af patienten på akut operationsstuen. Denne evaluering udføres af en anæstesilæge for alle patienter, der har behov for kirurgisk behandling på skadestuen.

Denne evaluering er struktureret på samme måde som en præ-bedøvelseskonsultation udført af en anæstesilæge til planlagt operation. Under denne præoperative evaluering indsamles patientens medicinske og kirurgiske historie, aktuelle behandlinger og mulige allergier. Der foretages også en målrettet klinisk undersøgelse.

Efter denne evaluering analyserer anæstesiologen de risici, patienten udgør, og de specifikke risici forbundet med operation og anæstesi for at definere den bedste perioperative strategi.

Kirurgiske indgreb er klassificeret i tre kategorier af postoperativ kardiovaskulær risiko (lav, mellem eller høj) for kardiovaskulære komplikationer inden for 30 dage efter operationen, ifølge tabellen fra franske og europæiske anbefalinger.

Under denne konsultation vil patienter, der er kvalificerede til undersøgelsen (ASA-klassifikation 3 eller 4, der kræver generel anæstesi til mellemliggende eller højrisikokirurgi) blive identificeret.

Efter at have verificeret inklusions-/eksklusionskriterierne, vil patienten blive informeret om undersøgelsen, dens forløb, mål og begrænsninger.

Der vil blive givet et informationsbrev til patienten, og deres informerede samtykke vil blive indsamlet skriftligt.

Før- og inklusionsbesøgene vil således foregå samtidig.

2. Inklusionsbesøg (V0):

Dette besøg gennemføres sideløbende med besøget før inklusion:

• Verifikation af inklusion/ikke-inklusionskriterier af investigator.
• Patientoplysninger om undersøgelsen, dens procedurer, begrænsninger og forudsigelige risici.
• Fremlæggelse af informationsskrivelsen og indhentning af skriftligt informeret samtykke efter at have sikret patientens fulde forståelse af den foreslåede protokol og besvaret alle spørgsmål.
• Indsamling af hovedsygehistorie og samtidige behandlinger.
• Klinisk undersøgelse med vitale tegn.

• Forklaring af undersøgelsesprocedurerne.

  3. Praktisk implementering af protokollen - patienthåndtering:

Efter inklusion (som i afsnit 1 og 2 ovenfor), vil alle patienter gennemgå standard perioperativ monitorering:

• 5-aflednings elektrokardiogram (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Amsterdam, Holland).
• Pulsoximetri.
• Direkte og kontinuerlig blodtryksmåling ved hjælp af et kateter indsat under lokalbedøvelse i den radiale arterie (højre eller venstre), efter at have verificeret ingen kontraindikationer. Kateteret vil blive forbundet til en tryktransducer kalibreret ved det femte interkostale rum ved den midterste aksillære linje.
• Bispektralt indeks (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Dublin, Irland) til at overvåge anæstesidybden og holde værdierne inden for det anbefalede område (mellem 45 og 55).
• Accelerometer (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Amsterdam, Holland) placeret på tommelfingeren modsat det kontinuerlige blodtryksmålingssted for at overvåge virkningerne af neuromuskulære blokerende midler (curare).

Inden de går ind på operationsstuen (på opvågningsstuen i akutoperationsblokken), vil patienterne gennemgå følgende:

• Kontrolgruppe: En transthorax ekkokardiografi (TTE) uden volumenoptimering, udført som anbefalet til præoperativ evaluering af ventrikulær og klapfunktion. Denne TTE vil blive udført af en erfaren operatør uafhængig af patientens pleje.
• Eksperimentel gruppe : En TTE med volumenoptimering som forklaret tidligere, udført af en erfaren operatør uafhængig af patientens pleje.

For alle patienter vil den uafhængige operatør, der udfører TTE, dele de indsamlede data (ventrikulær og klapfunktion) med den anæstesilæge, der er ansvarlig for patienten. Disse data, som er vigtige for patienter med den inkluderede profil, vil blive indsamlet som anbefalet og dokumenteret i en standardiseret rapport i anæstesikonsultationssoftwaren.

På operationsstuen vil patientledelsen følge bedste praksis for anæstesi og intensivbehandling baseret på patientprofilen, herunder:

• Komfortabel patientpositionering og opvarmning ved hjælp af et varmlufttæppe (BairHugger™, 3M Frankrig, Cergy-Pontoise, Frankrig).
• Præ-oxygenering med en måludløbet O2-fraktion over 90 % før induktion af generel anæstesi.
• Induktion af generel anæstesi via intravenøs injektion ved hjælp af automatiserede sprøjter med målstyret anæstesisoftware med propofol og remifentanil. Dybden af ​​anæstesi vil blive justeret i henhold til de bispektrale indeksværdier.
• Administration af curare.

• Orotracheal intubation og mekanisk ventilation efter perioperative, beskyttende ventilationsanbefalinger tilpasset patienten (FiO2 40 %, tidalvolumen 6-8 mL/kg af ideel kropsvægt, PEEP

  • 5 til +8 cmH2O).
• Indsættelse af esophageal Doppler-sonde (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, Frankrig) og urinkateter.
• Volumenoptimering for begge grupper efter gældende anbefalinger, ved brug af slagvolumenmålinger fra esophageal Doppler og samtidig måling af subaortas tidshastighedsintegral (ITVSAo) med TTE.

Under induktionen af ​​anæstesi og i løbet af de 15 minutter, der svarer til indsamlingen af ​​det primære resultat, vil en uafhængig investigator, der ikke er involveret i patientbehandling, registrere alle de nødvendige data.

4. Opfølgende evalueringer under undersøgelsen (V1, V2 osv.): Der kræves ingen yderligere blodprøver til denne undersøgelse. En præoperativ TTE kaldet en "præoperativ screening" (FOCUS-undersøgelse) foreslås præoperativt for patienter, der opfylder inklusionskriterierne i denne undersøgelse for at evaluere deres samlede hjertefunktion før interventionen [15] (Klasse IIB, Evidensniveau B-anbefaling fra 2022-europæiske Society of Cardiology retningslinjer for vurdering og håndtering af patienter, der gennemgår ikke-hjertekirurgi). Som følge heraf vil andelen af ​​TTE'er, der udføres "udover" sammenlignet med standardbehandling, være minimal eller ingen og kan kun være gavnlig for præoperativ vurdering.

Volumenoptimering udføres dog ikke rutinemæssigt før induktion af generel anæstesi som beskrevet tidligere (i resumé- og kontekstafsnittene). Denne optimering kræver ikke blodprøver, men involverer en guidet administration af krystalloider (i øjeblikket er denne administration ofte empirisk og ikke målt).

De anvendte ekkokardiografimaskiner vil være dem, der allerede er til stede på operationsstuen (der kræves ikke yderligere udstyr til denne undersøgelse).

5. Slutevaluering af undersøgelsen: Opfølgningen slutter 15 minutter efter afslutning af generel anæstesi-induktion.

En analyse af alle data mellem start af induktion og 15 minutter efter afslutning af induktion vil blive udført.

6. Langsigtet opfølgningsevaluering: Ingen langtidsopfølgningsevaluering.

10. Data, der skal indsamles

Alle data, der registreres af en patients monitoreringsudstyr under generel anæstesi, vil blive noteret. Dette omfatter:

Før induktion af generel anæstesi:

• Data fra den præoperative evaluering af patienten (alder, vægt, højde, kroniske tilstande, kroniske behandlinger, ASA-klassificering, operativ indikation, systolisk, diastolisk og middelblodtryk, hjertefrekvens, perifer iltmætning).
• TTE-data inklusive subaorta-tidshastighedsintegralet (ITVSAo).
• Data om volumenoptimeringen udført i forsøgsgruppen (volumen af ​​administrerede krystalloider, type krystalloid, gentagne målinger af ITVSAo, blodtryk, hjertefrekvens, perifer iltmætning).
• Tid nødvendig til volumenoptimering (fra placeringen af ​​ekkokardiografisonden til afslutningen af ​​den sidste administration af krystalloider).

Under induktion af generel anæstesi og i de 15 minutter efter påbegyndelse af kontrolleret ventilation:

• Maksimale cerebrale mål for propofol og remifentanil brugt med den målkontrollerede intravenøse anæstesisprøjte.
• Det højeste og laveste systoliske, diastoliske og gennemsnitlige blodtryk.
• Varighed, hvor der måles et blodtryk < 65 mmHg (da blodtrykket måles kontinuerligt, vurderes denne varighed i intervaller på 1 minut).
• Den højeste og laveste respiratoriske variation i pulstryk.
• Den højeste og laveste puls.
• Den højeste og laveste iltmætning.
• De højeste og laveste udløbne CO2-niveauer.
• Det højeste, laveste og gennemsnitlige bispektrale indeks over 15 minutter.
• Data fra volumenoptimeringen efter induktion af generel anæstesi opnået via esophageal Doppler (slagvolumen, korrigeret ejektionstid, peak-hastighed), gentagne målinger af blodtryk, hjertefrekvens og perifer iltmætning.
• Volumen af ​​krystalloider administreret til volumenoptimering efter induktion.
• Vasopressor medicin administreret (navn og samlede doser).