Preoperatieve bloedvolumeoptimalisatie met behulp van transthoracale echocardiografie (EchOptimal)

Het pre-inclusiebezoek bestaat uit een preoperatieve evaluatie van de patiënt op de spoedoperatiekamer. Deze evaluatie wordt uitgevoerd door een anesthesioloog voor alle patiënten die chirurgische zorg nodig hebben op de spoedoperatiekamer.

Deze evaluatie is op dezelfde manier gestructureerd als een pre-anesthetisch consult, uitgevoerd door een anesthesioloog voor een geplande operatie. Tijdens deze preoperatieve evaluatie worden de medische en chirurgische geschiedenis van de patiënt, de huidige behandelingen en mogelijke allergieën verzameld. Er wordt ook een gericht klinisch onderzoek uitgevoerd.

Na deze evaluatie analyseert de anesthesioloog de risico's die de patiënt met zich meebrengt en de specifieke risico's die gepaard gaan met chirurgie en anesthesie om de beste perioperatieve strategie te bepalen.

Chirurgische ingrepen worden ingedeeld in drie categorieën van postoperatief cardiovasculair risico (laag, gemiddeld of hoog) voor cardiovasculaire complicaties binnen 30 dagen na de operatie, volgens de tabel van Franse en Europese aanbevelingen.

Tijdens dit consult worden de patiënten geïdentificeerd die in aanmerking komen voor het onderzoek (ASA-classificatie 3 of 4, die algemene anesthesie vereisen voor een middelmatig of hoogrisicooperatie).

Na verificatie van de inclusie-/exclusiecriteria wordt de patiënt geïnformeerd over het onderzoek, het verloop ervan, de doelstellingen en de beperkingen.

Er zal een informatiebrief aan de patiënt worden gegeven en zijn geïnformeerde toestemming zal schriftelijk worden verzameld.

De pre-inclusie- en inclusiebezoeken zullen dus op hetzelfde tijdstip plaatsvinden.

2. Inclusiebezoek (V0):

Dit bezoek vindt plaats naast het pre-inclusiebezoek:

• Verificatie van inclusie-/niet-inclusiecriteria door de onderzoeker.
• Patiëntinformatie over het onderzoek, de procedures, beperkingen en voorzienbare risico's.
• Presentatie van de informatiebrief en verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming nadat de patiënt zich ervan heeft verzekerd dat de patiënt het voorgestelde protocol volledig begrijpt en alle vragen zijn beantwoord.
• Verzameling van de belangrijkste medische geschiedenis en gelijktijdige behandelingen.
• Klinisch onderzoek met vitale functies.

• Uitleg van de studieprocedures.

  3. Praktische implementatie van het protocol - patiëntenbeheer:

Na opname (zoals beschreven in paragrafen 1 en 2 hierboven) zullen alle patiënten standaard perioperatieve monitoring ondergaan:

• Elektrocardiogram met 5 afleidingen (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Amsterdam, Nederland).
• Pulsoximetrie.
• Directe en continue bloeddrukmeting met behulp van een katheter die onder plaatselijke verdoving in de radiale slagader (rechts of links) wordt ingebracht, nadat is vastgesteld dat er geen contra-indicaties zijn. De katheter wordt aangesloten op een druktransducer die is gekalibreerd in de vijfde intercostale ruimte ter hoogte van de midden-axillaire lijn.
• Bispectrale index (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Dublin, Ierland) om de anesthesiediepte te bewaken, waarbij de waarden binnen het aanbevolen bereik blijven (tussen 45 en 55).
• Accelerometer (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Amsterdam, Nederland) geplaatst op de duim tegenover de continue bloeddrukmeetplaats om de effecten van neuromusculair blokkerende middelen (curare) te controleren.

Voordat de patiënten de operatiekamer (in de verkoeverkamer van het noodoperatieblok) betreden, ondergaan ze het volgende:

• Controlegroep: Een transthoracale echocardiografie (TTE) zonder volumeoptimalisatie, uitgevoerd zoals aanbevolen voor preoperatieve evaluatie van de ventriculaire en klepfunctie. Deze TTE wordt uitgevoerd door een ervaren operator, onafhankelijk van de zorg van de patiënt.
• Experimentele groep: A TTE met volume-optimalisatie zoals eerder uitgelegd, uitgevoerd door een ervaren operator, onafhankelijk van de zorg van de patiënt.

Voor alle patiënten zal de onafhankelijke operator die de TTE uitvoert de verzamelde gegevens (ventriculaire en klepfunctie) delen met de anesthesioloog die verantwoordelijk is voor de patiënt. Deze gegevens, die van belang zijn voor patiënten met het opgenomen profiel, worden zoals aanbevolen verzameld en gedocumenteerd in een gestandaardiseerd rapport in de anesthesieconsultatiesoftware.

In de operatiekamer volgt het patiëntenmanagement de beste praktijken voor anesthesie en intensive care op basis van het patiëntprofiel, waaronder:

• Comfortabele positionering en verwarming van de patiënt met behulp van een verwarmingsdeken met geforceerde luchttoevoer (BairHugger™, 3M Frankrijk, Cergy-Pontoise, Frankrijk).
• Pre-oxygenatie met een beoogde uitgeademde O2-fractie van meer dan 90% vóór inductie van algemene anesthesie.
• Inductie van algemene anesthesie via intraveneuze injectie met behulp van geautomatiseerde spuiten met doelgestuurde anesthesiesoftware met propofol en remifentanil. De diepte van de anesthesie wordt aangepast aan de hand van de bispectrale indexwaarden.
• Toediening van curare.

• Orotracheale intubatie en mechanische beademing volgens perioperatieve aanbevelingen voor beschermende beademing, aangepast aan de patiënt (FiO2 40%, teugvolume 6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht, PEEP

  • 5 tot +8 cmH2O).
• Inbrengen van de slokdarm-Doppler-sonde (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, Frankrijk) en urinekatheter.
• Volumeoptimalisatie voor beide groepen volgens de huidige aanbevelingen, met behulp van slagvolumemetingen van de slokdarm Doppler en gelijktijdige meting van de subaortische tijd-snelheidsintegraal (ITVSAo) met TTE.

Tijdens de inductie van de anesthesie en gedurende de 15 minuten die overeenkomen met het verzamelen van de primaire uitkomst, zal een onafhankelijke onderzoeker die niet betrokken is bij de patiëntenzorg alle noodzakelijke gegevens registreren.

4. Vervolgevaluaties tijdens het onderzoek (V1, V2, etc.): Voor dit onderzoek zijn geen aanvullende bloedmonsters nodig. Een preoperatieve TTE, een zogenaamde ‘preoperatieve screening’ (FOCUS-onderzoek), wordt preoperatief voorgesteld voor patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria van dit onderzoek, om hun algehele hartfunctie vóór de interventie te evalueren [15] (Klasse IIB, Level of Evidence B-aanbeveling uit de Europese Raad van 2022). Richtlijnen van de Society of Cardiology voor de beoordeling en behandeling van patiënten die een niet-cardiale operatie ondergaan). Als gevolg hiervan zal het aandeel TTE's dat "aanvullend" wordt uitgevoerd in vergelijking met de standaardzorg minimaal of geen zijn en kan dit alleen gunstig zijn voor preoperatieve beoordeling.

Volumeoptimalisatie wordt echter niet routinematig uitgevoerd vóór de inductie van algemene anesthesie, zoals eerder beschreven (in de samenvatting en contextparagrafen). Deze optimalisatie vereist geen bloedmonsters, maar omvat een begeleide toediening van kristalloïden (momenteel is deze toediening vaak empirisch en niet gemeten).

De gebruikte echocardiografiemachines zullen de apparaten zijn die al in de operatiekamer aanwezig zijn (voor dit onderzoek is geen extra apparatuur nodig).

5. Evaluatie aan het eind van het onderzoek: De follow-up eindigt 15 minuten na voltooiing van de algemene anesthesie-inductie.

Er wordt een analyse uitgevoerd van alle gegevens tussen het begin van de inductie en 15 minuten na het einde van de inductie.

6. Lange termijn vervolgevaluatie: Geen lange termijn vervolgevaluatie.

10. Te verzamelen gegevens

Alle gegevens die door de bewakingsapparatuur van een patiënt tijdens algemene anesthesie worden geregistreerd, worden genoteerd. Dit omvat:

Vóór de inductie van algemene anesthesie:

• Gegevens uit de preoperatieve evaluatie van de patiënt (leeftijd, gewicht, lengte, chronische aandoeningen, chronische behandelingen, ASA-classificatie, operatieve indicatie, systolische, diastolische en gemiddelde bloeddruk, hartslag, perifere zuurstofsaturatie).
• TTE-gegevens inclusief de subaortische tijd-snelheidsintegraal (ITVSAo).
• Gegevens over de volume-optimalisatie uitgevoerd in de experimentele groep (volume toegediende kristalloïden, type kristalloïde, herhaalde metingen van ITVSAo, bloeddruk, hartslag, perifere zuurstofverzadiging).
• Tijd die nodig is voor volume-optimalisatie (vanaf de plaatsing van de echocardiografiesonde tot het einde van de laatste toediening van kristalloïden).

Tijdens de inductie van algemene anesthesie en gedurende de 15 minuten na het starten van de gecontroleerde ventilatie:

• Maximale cerebrale doelen voor propofol en remifentanil gebruikt met de doelgecontroleerde intraveneuze anesthesiespuit.
• De hoogste en laagste systolische, diastolische en gemiddelde bloeddruk.
• Duur waarin een bloeddruk < 65 mmHg wordt gemeten (aangezien de bloeddruk continu wordt gemeten, wordt deze duur beoordeeld in intervallen van 1 minuut).
• De hoogste en laagste ademhalingsvariatie in polsdruk.
• De hoogste en laagste hartslag.
• De hoogste en laagste zuurstofverzadiging.
• De hoogste en laagste uitgeademde CO2-niveaus.
• De hoogste, laagste en gemiddelde bispectrale index over 15 minuten.
• Gegevens van de volumeoptimalisatie na de inductie van algemene anesthesie verkregen via slokdarm-Doppler (slagvolume, gecorrigeerde ejectietijd, pieksnelheid), herhaalde metingen van bloeddruk, hartslag en perifere zuurstofsaturatie.
• Volume kristalloïden toegediend voor volumeoptimalisatie na inductie.
• Toegediende vasopressormedicijnen (naam en totale doses).