Preoperatív vértérfogat optimalizálása transzthoracalis echokardiográfiával (EchOptimal)

Az inklúzió előtti vizit a beteg preoperatív értékeléséből áll a sürgősségi műtőben. Ezt az értékelést aneszteziológus végzi minden olyan betegnél, aki a sürgősségi műtőben sebészeti ellátást igényel.

Ez az értékelés hasonló az érzéstelenítés előtti konzultációhoz, amelyet aneszteziológus végez tervezett műtét esetén. A preoperatív értékelés során összegyűjtik a páciens kórtörténetét és műtéti előzményeit, az aktuális kezeléseket és az esetleges allergiákat. Célzott klinikai vizsgálatot is végeznek.

Ezt az értékelést követően az aneszteziológus elemzi a páciens által jelentett kockázatokat, valamint a műtéttel és érzéstelenítéssel kapcsolatos konkrét kockázatokat, hogy meghatározza a legjobb perioperatív stratégiát.

A sebészeti beavatkozásokat a posztoperatív kardiovaszkuláris kockázat három kategóriába sorolják (alacsony, közepes vagy magas) a kardiovaszkuláris szövődmények tekintetében a műtét után 30 napon belül, a francia és európai ajánlások táblázata szerint.

A konzultáció során azonosítják azokat a betegeket, akik alkalmasak a vizsgálatra (ASA 3. vagy 4. besorolás, általános érzéstelenítést igényelnek közepes vagy magas kockázatú műtéthez).

A felvételi/kizárási kritériumok ellenőrzése után a beteg tájékoztatást kap a vizsgálatról, annak lefolyásáról, céljairól és korlátairól.

A betegnek tájékoztató levelet adunk, a beleegyezésüket írásban összegyűjtjük.

A befogadást megelőző és a befogadó látogatások tehát egy időben zajlanak majd.

2. Befogadási látogatás (V0):

Ez a látogatás a befogadást megelőző látogatással párhuzamosan történik:

• A felvételi/bezárási kritériumok vizsgálata a vizsgáló által.
• Betegtájékoztató a vizsgálatról, annak eljárásairól, korlátairól és előrelátható kockázatairól.
• A tájékoztató levél bemutatása és írásos beleegyező nyilatkozat megszerzése, miután a páciens teljes mértékben megértette a javasolt protokollt és minden kérdésre válaszolt.
• A főbb kórtörténet és a párhuzamos kezelések gyűjteménye.
• Klinikai vizsgálat életjelekkel.

• A tanulmányi eljárások magyarázata.

  3. A protokoll gyakorlati megvalósítása - betegkezelés:

A felvételt követően (a fenti 1. és 2. bekezdés szerint) minden beteg standard perioperatív monitorozáson esik át:

• 5 elvezetéses elektrokardiogram (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Amszterdam, Hollandia).
• Pulzoximetria.
• Közvetlen és folyamatos vérnyomásmérés helyi érzéstelenítésben a radiális artériába (jobbra vagy balra) behelyezett katéterrel, ellenjavallat hiányának ellenőrzése után. A katétert egy nyomásátalakítóhoz kell csatlakoztatni, amely az ötödik bordaközi térben van kalibrálva, a középső hónaljvonalnál.
• Bispektrális index (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Dublin, Írország) az érzéstelenítés mélységének nyomon követésére, az értékeket az ajánlott tartományon belül tartva (45 és 55 között).
• Gyorsulásmérő (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Amszterdam, Hollandia) a hüvelykujjra helyezve a folyamatos vérnyomásmérési hellyel szemben, a neuromuszkuláris blokkoló szerek (curare) hatásának nyomon követésére.

A műtőbe való belépés előtt (a sürgősségi műtéti blokk lábadozójában) a betegek az alábbiakon esnek át:

• Kontroll csoport: Transthoracalis echokardiográfia (TTE) térfogat optimalizálás nélkül, a kamrai és a billentyűfunkció preoperatív értékelésére javasolt módon. Ezt a TTE-t egy tapasztalt, a beteg ellátásától független kezelő végzi.
• Kísérleti csoport: A korábban ismertetett térfogat-optimalizálással ellátott TTE, amelyet egy tapasztalt, a páciens ellátásától független kezelő végez.

A TTE-t végző független operátor minden beteg esetében megosztja az összegyűjtött adatokat (kamrai és billentyűfunkció) a beteget vezető aneszteziológussal. Ezeket az adatokat, amelyek a mellékelt profillal rendelkező betegek számára fontosak, az ajánlások szerint gyűjtik össze, és szabványosított jelentésben dokumentálják az anesztézia konzultációs szoftverében.

A műtőben a betegvezetés az érzéstelenítés és az intenzív terápia bevált gyakorlatait követi a beteg profilja alapján, beleértve:

• Kényelmes betegpozicionálás és -melegítés kényszerlevegős melegítő takaró segítségével (BairHugger™, 3M France, Cergy-Pontoise, Franciaország).
• Előoxigénezés 90% feletti cél lejárt O2 frakcióval az általános érzéstelenítés beindítása előtt.
• Általános érzéstelenítés előidézése intravénás injekcióval, automatizált fecskendőkkel, célirányos anesztézia szoftverrel propofollal és remifentanillal. Az érzéstelenítés mélysége a bispektrális index értékeinek megfelelően kerül beállításra.
• Curare adminisztrációja.

• Orotrachealis intubáció és gépi lélegeztetés a pácienshez igazított perioperatív védőlélegeztetési ajánlásokat követően (FiO2 40%, légzési térfogat 6-8 ml/kg ideális testsúly, PEEP

  • 5-8 H2Ocm).
• A nyelőcső Doppler szonda (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, Franciaország) és a húgyúti katéter behelyezése.
• Mindkét csoport térfogat-optimalizálása a jelenlegi ajánlásokat követve, nyelőcső-Doppler lökettérfogat-mérésekkel és a szubaortikus idő-sebesség integrál (ITVSAo) egyidejű mérésével TTE-vel.

Az érzéstelenítés beindítása alatt és az elsődleges eredmény felvételének megfelelő 15 perc alatt a betegellátásban nem érintett független vizsgáló rögzíti az összes szükséges adatot.

4. Utókövető értékelések a vizsgálat során (V1, V2 stb.): Ehhez a vizsgálathoz nincs szükség további vérmintára. A preoperatív TTE, úgynevezett "preoperatív szűrés" (FOCUS vizsgálat) a műtét előtt javasolt azon betegek számára, akik megfelelnek a jelen tanulmány felvételi kritériumainak, hogy értékeljék általános szívműködésüket a beavatkozás előtt [15] (IIB. osztály, B evidenciaszintű ajánlás a 2022-es európai ajánlásból). Kardiológiai Társaság irányelvei a nem szívsebészeti beavatkozáson átesett betegek értékelésére és kezelésére). Ennek eredményeként a „kiegészítően” elvégzett TTE-k aránya a standard ellátáshoz képest minimális vagy egyáltalán nem lesz, és csak a preoperatív értékelés szempontjából lehet előnyös.

A térfogat-optimalizálást azonban nem hajtják végre rutinszerűen az általános érzéstelenítés beindítása előtt, ahogy azt korábban leírtuk (az összefoglaló és a szövegkörnyezeti bekezdésekben). Ez az optimalizálás nem igényel vérmintát, de magában foglalja a krisztalloidok irányított beadását (jelenleg ez a beadás gyakran empirikus és nem mérhető).

Az echokardiográfiás gépek a műtőben már jelen vannak (a vizsgálathoz nincs szükség további felszerelésre).

5. Vizsgálat végi értékelés: Az utánkövetés az általános érzéstelenítés befejezése után 15 perccel ér véget.

Az indukció kezdete és az indukció vége utáni 15 perc közötti összes adat elemzését elvégzik.

6. Hosszú távú utóértékelés: Nincs hosszú távú utóértékelés.

10. Gyűjtendő adatok

Az általános érzéstelenítés során a páciens monitorozó készülékei által rögzített összes adatot feljegyezzük. Ez a következőket tartalmazza:

Az általános érzéstelenítés bevezetése előtt:

• A beteg preoperatív értékeléséből származó adatok (életkor, testsúly, magasság, krónikus állapotok, krónikus kezelések, ASA besorolás, műtéti indikáció, szisztolés, diasztolés és átlagos vérnyomás, pulzusszám, perifériás oxigén szaturáció).
• TTE adatok, beleértve a szubaortikus idő-sebesség integrált (ITVSAo).
• A kísérleti csoportban végzett térfogat optimalizálás adatai (beadott krisztalloidok térfogata, krisztalloid típusa, ismételt ITVSAo mérések, vérnyomás, pulzusszám, perifériás oxigénszaturáció).
• A térfogat optimalizáláshoz szükséges idő (az echokardiográfiás szonda elhelyezésétől a krisztalloidok utolsó beadásának végéig).

Az általános érzéstelenítés beindításakor és az ellenőrzött lélegeztetés megkezdését követő 15 percig:

• A propofol és a remifentanil maximális agyi célpontjai a célirányos intravénás érzéstelenítő fecskendővel együtt.
• A legmagasabb és legalacsonyabb szisztolés, diasztolés és átlagos vérnyomás.
• A 65 Hgmm alatti vérnyomás mérésének időtartama (mivel a vérnyomást folyamatosan mérik, ezt az időtartamot 1 perces időközönként értékelik).
• A pulzusnyomás legmagasabb és legalacsonyabb légúti változása.
• A legmagasabb és legalacsonyabb pulzusszám.
• A legmagasabb és legalacsonyabb oxigéntelítettség.
• A legmagasabb és legalacsonyabb lejárt CO2 szint.
• A legmagasabb, legalacsonyabb és átlagos bispektrális index 15 perc alatt.
• Az általános érzéstelenítés indukciója utáni térfogatoptimalizálásból származó adatok nyelőcső Doppler segítségével (lökettérfogat, korrigált kilökődési idő, csúcssebesség), vérnyomás, pulzusszám és perifériás oxigénszaturáció ismételt mérése.
• Az indukció után térfogatoptimalizáláshoz beadott krisztalloidok térfogata.
• Beadott vazopresszor gyógyszerek (név és összdózis).