Otimização do volume sanguíneo pré-operatório usando ecocardiografia transtorácica (EchOptimal)

A visita pré-inclusão consiste na avaliação pré-operatória do paciente na sala cirúrgica de emergência. Esta avaliação é realizada por um anestesista para todos os pacientes que necessitam de cuidados cirúrgicos na sala de cirurgia de emergência.

Esta avaliação é estruturada de forma semelhante a uma consulta pré-anestésica realizada por um anestesista para uma cirurgia programada. Durante esta avaliação pré-operatória, são coletados o histórico médico e cirúrgico do paciente, tratamentos atuais e possíveis alergias. Um exame clínico direcionado também é realizado.

Após essa avaliação, o anestesiologista analisa os riscos do paciente e os riscos específicos associados à cirurgia e à anestesia para definir a melhor estratégia perioperatória.

As intervenções cirúrgicas são classificadas em três categorias de risco cardiovascular pós-operatório (baixo, intermediário ou alto) para complicações cardiovasculares nos 30 dias pós-operatórios, conforme tabela fornecida pelas recomendações francesas e europeias.

Durante esta consulta, serão identificados os pacientes elegíveis para o estudo (classificação ASA 3 ou 4, necessitando de anestesia geral para cirurgia de risco intermediário ou alto).

Após verificação dos critérios de inclusão/exclusão, o paciente será informado sobre o estudo, seu andamento, objetivos e restrições.

Uma carta informativa será entregue ao paciente e seu consentimento informado será coletado por escrito.

As visitas de pré-inclusão e inclusão ocorrerão, portanto, ao mesmo tempo.

2. Visita de inclusão (V0):

Esta visita é realizada juntamente com a visita de pré-inclusão:

• Verificação dos critérios de inclusão/não inclusão pelo investigador.
• Informações do paciente sobre o estudo, seus procedimentos, restrições e riscos previsíveis.
• Apresentação da carta informativa e obtenção do consentimento informado por escrito após garantia do pleno entendimento do protocolo proposto pelo paciente e esclarecimento de todas as dúvidas.
• Coleta do histórico médico principal e tratamentos concomitantes.
• Exame clínico com sinais vitais.

• Explicação dos procedimentos do estudo.

  3. Implementação prática do protocolo – manejo do paciente:

Após a inclusão (conforme parágrafos 1 e 2 acima), todos os pacientes serão submetidos ao monitoramento perioperatório padrão:

• Eletrocardiograma de 5 derivações (IntelliVue MP 70, Philips HealthCare, Amsterdã, Holanda).
• Oximetria de pulso.
• Medição direta e contínua da pressão arterial por meio de cateter inserido sob anestesia local na artéria radial (direita ou esquerda), após verificação de não contraindicações. O cateter será conectado a um transdutor de pressão calibrado no quinto espaço intercostal na linha axilar média.
• Índice bispectral (BIS™ Quatro Sensor, Covidien, Dublin, Irlanda) para monitorar a profundidade da anestesia, mantendo os valores dentro da faixa recomendada (entre 45 e 55).
• Acelerômetro (Philips IntelliVue NMT, Philips HealthCare, Amsterdã, Holanda) colocado no polegar oposto ao local de medição contínua da pressão arterial para monitorar os efeitos dos agentes bloqueadores neuromusculares (curare).

Antes de entrar na sala de cirurgia (na sala de recuperação do bloco cirúrgico de emergência), os pacientes serão submetidos ao seguinte:

• Grupo controle: Ecocardiografia transtorácica (ETT) sem otimização de volume, realizada conforme recomendado para avaliação pré-operatória da função ventricular e valvar. Este ETT será realizado por um operador experiente, independente dos cuidados do paciente.
• Grupo experimental: ETT com otimização de volume conforme explicado anteriormente, realizado por operador experiente independente do cuidado do paciente.

Para todos os pacientes, o operador independente que realiza o ETT compartilhará os dados coletados (função ventricular e valvar) com o anestesista responsável pelo paciente. Esses dados, importantes para os pacientes com o perfil incluído, serão coletados conforme recomendado e documentados em relatório padronizado no software de consulta de anestesia.

Na sala de cirurgia, o manejo do paciente seguirá as melhores práticas de anestesia e cuidados intensivos com base no perfil do paciente, incluindo:

• Posicionamento confortável do paciente e aquecimento utilizando manta de aquecimento com ar forçado (BairHugger™, 3M França, Cergy-Pontoise, França).
• Pré-oxigenação com fração alvo de O2 expirado acima de 90% antes da indução da anestesia geral.
• Indução de anestesia geral via injeção intravenosa utilizando seringas automatizadas com software de anestesia alvo-controlado com propofol e remifentanil. A profundidade da anestesia será ajustada de acordo com os valores do índice bispectral.
• Administração do curare.

• Intubação orotraqueal e ventilação mecânica seguindo recomendações de ventilação protetora perioperatória adaptadas ao paciente (FiO2 40%, volume corrente 6-8 mL/kg de peso corporal ideal, PEEP

  • 5 a +8cmH2O).
• Inserção de sonda Doppler esofágica (Cardio-Q, Gamida, Eaubonne, França) e cateter urinário.
• Otimização do volume para ambos os grupos seguindo as recomendações atuais, usando medidas de volume sistólico do Doppler esofágico e medição simultânea da integral tempo-velocidade subaórtica (ITVSAo) com ETT.

Ao longo da indução da anestesia e durante os 15 minutos correspondentes à coleta do desfecho primário, um investigador independente não envolvido no atendimento ao paciente registrará todos os dados necessários.

4. Avaliações de acompanhamento durante o estudo (V1, V2, etc.): Nenhuma amostra de sangue adicional é necessária para este estudo. Um ETT pré-operatório denominado "triagem pré-operatória" (exame FOCUS) é proposto no pré-operatório para pacientes que atendem aos critérios de inclusão deste estudo para avaliar sua função cardíaca geral antes da intervenção [15] (Classe IIB, recomendação de Nível de Evidência B do European 2022 Diretrizes da Sociedade de Cardiologia sobre a avaliação e manejo de pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca). Como resultado, a proporção de ETT realizados “além” em comparação com o tratamento padrão será mínima ou nula e só poderá ser benéfica para avaliação pré-operatória.

Contudo, a otimização do volume não é realizada rotineiramente antes da indução da anestesia geral, conforme descrito anteriormente (nos parágrafos de resumo e contexto). Esta otimização não requer amostras de sangue, mas envolve uma administração guiada de cristalóides (atualmente, esta administração é muitas vezes empírica e não medida).

As máquinas de ecocardiografia utilizadas serão aquelas já presentes na sala cirúrgica (nenhum equipamento adicional é necessário para este estudo).

5. Avaliação final do estudo: O acompanhamento termina 15 minutos após o término da indução da anestesia geral.

Será realizada uma análise de todos os dados entre o início da indução e 15 minutos após o término da indução.

6. Avaliação de acompanhamento de longo prazo: Nenhuma avaliação de acompanhamento de longo prazo.

10. Dados a recolher

Todos os dados registrados pelos dispositivos de monitoramento de um paciente durante a anestesia geral serão anotados. Isso inclui:

Antes da indução da anestesia geral:

• Dados da avaliação pré-operatória do paciente (idade, peso, altura, condições crônicas, tratamentos crônicos, classificação ASA, indicação operatória, pressão arterial sistólica, diastólica e média, frequência cardíaca, saturação periférica de oxigênio).
• Dados TTE incluindo a integral subaórtica tempo-velocidade (ITVSAo).
• Dados da otimização do volume realizada no grupo experimental (volume de cristaloides administrados, tipo de cristaloide, medidas repetidas de ITVSAo, pressão arterial, frequência cardíaca, saturação periférica de oxigênio).
• Tempo necessário para otimização do volume (desde a colocação da sonda ecocardiográfica até o final da última administração de cristaloides).

Durante a indução da anestesia geral e durante os 15 minutos seguintes ao início da ventilação controlada:

• Alvos cerebrais máximos para propofol e remifentanil usados ​​com a seringa de anestesia intravenosa controlada por alvo.
• A pressão arterial sistólica, diastólica e média mais alta e mais baixa.
• Duração durante a qual é medida uma pressão arterial < 65 mmHg (como a pressão arterial é medida continuamente, esta duração é avaliada em intervalos de 1 minuto).
• A variação respiratória mais alta e mais baixa na pressão de pulso.
• A frequência cardíaca mais alta e mais baixa.
• A maior e a menor saturação de oxigênio.
• Os níveis de CO2 expirado mais altos e mais baixos.
• O índice bispectral mais alto, mais baixo e médio em 15 minutos.
• Dados da otimização do volume após a indução da anestesia geral obtidos via Doppler esofágico (volume sistólico, tempo de ejeção corrigido, velocidade de pico), medidas repetidas de pressão arterial, frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio.
• Volume de cristaloides administrados para otimização de volume após a indução.
• Medicamentos vasopressores administrados (nome e doses totais).