Mobilní aplikace podporovaná klinikem ke snížení symptomů duševního zdraví mezi respondenty World Trade Center na Floridě (PTSDCoach911)

ÚVOD, VÝCHODISKA A VÝZNAM. Teroristické útoky na Světové obchodní centrum (WTC) z 11. září 2001 měly dlouhodobé dopady na duševní zdraví odpůrců, kteří se podíleli na záchraně a obnově. Zdravotní program Světového obchodního centra (WTCHP) byl založen za účelem sledování a léčby zdravotních stavů souvisejících s katastrofou WTC. Tato studie si klade za cíl řešit potřeby léčby duševního zdraví (MH) u respondentů WTC, zejména těch, kteří se po odchodu do důchodu přestěhovali na Floridu, a proto představují starší skupinu populace WTCHP s vyšším procentem Latinoameričanů. Výzkum se zaměřuje na hodnocení účinnosti mobilní aplikace podporované klinikem, Clinician Supported (CS) PTSD Coach, při snižování příznaků posttraumatické stresové poruchy (PTSD), deprese, úzkosti a poruch spánku u těchto respondentů. Kromě toho studie zdůrazňuje zahrnutí španělsky mluvících latinskoamerických respondentů s cílem dosáhnout rovnosti ve zdraví pomocí španělské verze mobilní aplikace a španělské úpravy intervenční příručky.

Pozadí. Od svého založení v roce 2011 je WTCHP, financovaná CDC/NIOSH, zodpovědná za sledování zdraví a léčbu více než 120 000 členů. Mezi tyto členy patří respondenti a přeživší, kterým byly diagnostikovány různé zdravotní stavy související s WTC. Mezi těmito stavy převládají problémy duševního zdraví, jako je PTSD, úzkost, deprese, zneužívání návykových látek a poruchy spánku. Výzkum na kohortě WTC zdokumentoval, že PTSD je nejčastěji certifikovaným psychiatrickým onemocněním s prevalencí v rozmezí od 3,8 % do 29,6 %. Mezi další stavy duševního zdraví patří úzkost, deprese, zneužívání návykových látek a poruchy spánku. Navzdory chronické povaze těchto stavů existuje značná mezera v kontrolovaných studiích účinné léčby. Většina stávajících ošetření byla prováděna osobně a zaměřena na vysoce exponované jedince. Bylo provedeno velmi málo kontrolovaných studií a nebyly provedeny žádné studie se vzdálenými intervencemi založenými na aplikacích, které by sloužily velkému počtu obecných respondentů (GR) s plnou nebo podprahovou PTSD. Kromě toho nebyly provedeny intervence se zaměřením na španělsky mluvící latinskoamerické GR. Cílem této studie je zaplnit tuto mezeru navržením nového přístupu využívajícího mobilní aplikaci MH podporovanou klinickými pracovníky (CS PTSD Coach), která má být spravována mezi GR WTC.

Florida podkohorta. Florida zaznamenala významný příliv odpůrců WTC s více než 5 496 registrovanými členy. Tato skupina je starší, častěji v důchodu a zahrnuje vyšší podíl latinskoamerických jedinců ve srovnání s respondenty v jiných regionech. Studie se zaměřuje na tuto podkohortu kvůli jejich jedinečným zranitelnostem, včetně vystavení extrémním klimatickým událostem, jako jsou hurikány, které mohou zhoršit příznaky PTSD. Přemístění respondentů WTC na Floridu je součástí širšího trendu migrace obyvatelstva z metropolitní oblasti New Yorku na Floridu. Tento trend má za následek rostoucí počet členů WTCHP s bydlištěm na Floridě, což vytváří naléhavou potřebu dostupných služeb MH v tomto regionu.

Předběžné údaje naznačují, že respondenti z WTC na Floridě mají vysokou prevalenci PTSD, přičemž odhadem 40 % vykazuje pravděpodobné příznaky PTSD. Mezi těmito respondenty navíc existuje velký zájem o účast na službách MH dodávaných na dálku, což zdůrazňuje proveditelnost navrhovaného zásahu. Data také ukazují, že floridská podkohorta je starší, častěji v důchodu a zahrnuje vyšší podíl latinskoamerických jedinců ve srovnání s celkovou kohortou WTC. Vyšší věk GR v důchodu s vyšším podílem jedinců Latinx ve srovnání s celkovou kohortou WTC činí floridskou podkohortu zvláště důležitou pro studium dlouhodobých účinků MH expozice 11. září a potenciálního překrývajícího se dopadu stárnutí. .

Mobilní aplikace PTSD Coach podporovaná lékařem. The Clinician Supported (CS) PTSD Coach kombinuje samořízenou aplikaci PTSD Coach se čtyřmi 20-30minutovými psychoterapeutickými sezeními poskytovanými klinikem. Aplikace obsahuje moduly pro učení se o PTSD, sebehodnocení, zvládání symptomů a hledání podpory. Předběžné studie s veterány ukázaly, že CS PTSD Coach je účinný při snižování příznaků PTSD a deprese.

CS PTSD Coach byl původně vyvinut jako krátká intervence pro veterány primární péče se zvýšenými příznaky PTSD, u kterých bylo nepravděpodobné, že by sami používali mobilní aplikaci. Intervence kombinuje samostatně spravovanou aplikaci PTSD Coach se čtyřmi 20-30minutovými sezeními během osmi týdnů. Tyto relace zahrnují pokyny k použití aplikace, nastavení cílů snížení příznaků a přiřazení aktivit PTSD Coach, které mají být dokončeny mezi relacemi. Sezení s lékařem pomáhají účastníkům vybrat strategie řízení v rámci aplikace, které mohou nejlépe řešit jejich příznaky PTSD, a začlenit tyto strategie do jejich každodenního života.

Aplikace PTSD Coach je k dispozici zdarma na tržištích iTunes a Google Play a je přístupná téměř celé populaci USA, která používá chytré telefony. Aplikace je k dispozici v angličtině i španělštině, takže je vhodná pro různorodou populaci respondentů WTC. Primární zaměření PTSD Coach je na symptomy PTSD, které zahrnují následující: Opětovné prožívání, dotěrné traumatické symptomy, jako jsou flashbacky a noční můry; Trvalé vyhýbání se, vyhýbání se podnětům spojeným s traumatickou událostí; Negativní myšlenky nebo pocity, zhoršené myšlenky nebo pocity po traumatické události; a hyperarousal, symptomy, jako jsou poruchy spánku, nadměrné úlekové reakce a podrážděné chování. Aplikace poskytuje psychoedukaci o traumatech a PTSD a pomáhá jedincům vystaveným traumatu sledovat a zvládat jejich symptomy. Nabízí kognitivně-behaviorální nástroje zvládání, jako jsou relaxační cvičení, uklidňující sebemluva, nástroje pro zvládání hněvu a účinné postupy spánkové hygieny. Aplikace se také ukázala jako účinná při snižování příznaků deprese a úzkosti, které se často vyskytují společně s PTSD.

Význam.

Studie je významná z několika důvodů:

1. Řešení nedostatků v léčbě: Reaguje na potřebu výzkumu intervencí MH pro respondenty WTC, jak doporučuje Vědecký technický poradní výbor WTCHP. Výbor zdůraznil význam dalšího výzkumu intervenčních studií MH a účinnosti a užitečnosti léčby PTSD.
2. Zaměření na španělsky mluvící latinskoamerické respondenty: Zahrnutím této demografické skupiny se studie zaměřuje na podporu rovnosti ve zdraví. Španělsky mluvící latinskoameričtí respondenti byli v předchozích studiích nedostatečně zastoupeni a tento výzkum se snaží řešit jejich specifické potřeby.
3. Vzdálená intervence: Použití mobilní aplikace pro léčbu MH je inovativní a nezbytné pro geograficky rozptýlené respondenty WTC, zejména ty na Floridě. Intervence založená na aplikaci poskytuje škálovatelné a dostupné řešení pro poskytování MH péče velkému počtu respondentů, kteří mohou čelit překážkám v přístupu k tradiční osobní léčbě.

KONKRÉTNÍ CÍLE. Tato studie si klade za cíl posoudit proveditelnost, přijatelnost a účinnost aplikace PTSD Coach mezi multietnickou skupinou 9/11 GR na Floridě, se zaměřením na dvě různé verze aplikace: klinicky podporovaná (CS) a vlastní -řízené (SM). Studie zahrnuje čtyři cíle. První cíl se zaměřuje na vyhodnocení úrovní zapojení s aplikací, analýzu dat o používání za účelem určení frekvence a trvání interakcí a také na identifikaci modulů aplikace s nejvyšším zapojením v různých jazykových skupinách (angličtina a španělština). Kromě toho bude shromažďována zpětná vazba ohledně použitelnosti, potenciálních překážek a návrhů na zlepšení.

Druhým cílem je vyhodnotit přijatelnost aplikace zkoumáním spokojenosti uživatelů a použitím konkrétních opatření k měření pozitivních reakcí účastníků. Bude také shromažďována zpětná vazba o přijatelnosti a vhodnosti léčby.

Třetí cíl hodnotí účinnost CS a SM verzí PTSD Coach prostřednictvím randomizované kontrolované studie (RCT). Primárním výsledkem je snížení příznaků PTSD, zatímco sekundární výsledky zahrnují snížení deprese, úzkosti a poruch spánku. Studie porovná skupiny CS a SM s kontrolní skupinou na čekací listině, aby se vyhodnotily změny symptomů po intervenci a následném sledování. Kromě toho bude zkoumat, zda je verze CS účinnější než verze SM, a prozkoumá potenciální moderátory a mediátory účinků léčby.

Konečný cíl se zaměřuje na vývoj a poskytování španělsky psané verze CS PTSD Coach, aby bylo zajištěno, že bude proveditelná, přijatelná a efektivní pro španělsky mluvící účastníky.

METODY. Design studie. Studie je dvouletý projekt zahrnující tříramennou randomizovanou klinickou studii (RCT) s následujícími třemi podmínkami: (1) Coach CS PTSD, kde účastníci dostávají intervenci s podporou lékaře, se zaměřením na používání aplikací, sledování symptomů a řízení strategie; (2) SM PTSD Coach, kde účastníci obdrží základní pokyny k používání aplikace, ale žádnou další podporu lékaře; a (3) Kontrola čekací listiny, kdy účastníci neobdrží žádný zásah až do následného hodnocení, kdy mají na výběr, zda obdrží kouč CS PTSD nebo kouč SM PTSD. Účastníci budou hodnoceni na začátku, bezprostředně po intervenci za čtyři týdny a čtyři týdny později po intervenci. Cílem studie je vyhodnotit proveditelnost, přijatelnost a účinnost PTSD Coach při snižování symptomů MH u WTC respondérů.

Nábor a Randomizace. Recruitment bude využívat stávající sítě a data z datového centra WTCHP General Responders. Účastníci budou náhodně přiřazeni k jedné ze tří podmínek pomocí generátoru náhodných čísel. Cílem studie je zapsat 120 účastníků se strategií průběžného zápisu, aby byla zajištěna dostatečná velikost vzorku.

Opatření a sběr dat. Studie používá ověřená měření k posouzení příznaků PTSD, deprese, úzkosti a poruch spánku. Data budou shromažďována v několika časových bodech, aby bylo možné vyhodnotit změny symptomů a celkovou účinnost intervence.

Analýzy. Spojitá data budou shrnuta pomocí průměrů a směrodatných odchylek pro data s normálním rozložením. Pro spojitá data, která jsou zkreslená, budou použity mediány a interkvartilové rozsahy (IQR), aby bylo možné přesněji reprezentovat centrální tendenci a variabilitu. Kategorická data (včetně binárních dat) budou shrnuta pomocí frekvence (N) a procenta (%). Pro posouzení proveditelnosti, přijatelnosti a účinnosti intervencí použijeme různé přístupy k analýzám.

K posouzení proveditelnosti PTSD Coach použijeme objektivní data o používání aplikace, abychom nejprve kvantifikovali frekvenci a trvání interakcí s aplikací a jejími funkcemi. Za druhé, budeme analyzovat vzorce použití v těchto datech pro maximální doby zapojení a trendy frekvence v každé skupině podle jazyka. Za třetí, identifikujeme konkrétní moduly aplikací s nejvyšší mírou zapojení pro GR v každé skupině podle jazyka. Použijeme také SUS a prozkoumáme data, abychom určili, zda je dosaženo "dobré" použitelnosti, jak je uvedeno v části opatření.

Pro posouzení přijatelnosti budeme analyzovat spokojenost respondentů s PTSD Coach, v obou podmínkách, podle jazyka, pomocí CSQ. Jednotlivé položky hodnocené jako „dobré“ nebo „výborné“ na CSQ budou označovat podporu účastníků. Budeme také shromažďovat zpětnou vazbu o přijatelnosti CS PTSD Coach podle jazykových skupin pomocí AIM a IAM. Položky označené jako „souhlasím“ nebo „zcela souhlasím“ budou považovány za podporu účastníků.

K určení účinnosti CS PTSD Coach bude použito několik analýz. Párové t-testy budou použity k testování změn psychologických symptomů před a po léčbě v rámci každého stavu. Tato analýza bude zahrnovat uvádění před- a pointervenčních průměrů a standardních odchylek pro ilustraci rozsahu změny symptomů. Analýza kovariance (ANCOVA) bude použita k porovnání změn ve skóre symptomů mezi různými stavy, CS PTSD Coach, SM PTSD Coach a kontrolou čekací listiny. ANCOVA upraví výchozí skóre a další kovariáty, aby se zvýšila statistická síla. Výpočty velikosti vzorku naznačují, že 40 účastníků na skupinu, což představuje 10% míru opotřebení, dosáhne 80% síly pro detekci významných rozdílů mezi podmínkami.

Bude provedena intent-to-treat analýza, zahrnující všechny účastníky analýzy bez ohledu na to, zda dokončili intervenci. Ke zpracování chybějících dat bude použito více imputačních technik, které zajistí, že analýza zůstane robustní a nezaujatá.

Nakonec budou provedeny moderační a mediační analýzy, aby bylo možné lépe porozumět účinkům intervencí. Moderátoři jako základní závažnost PTSD, pohlaví, rasa, etnická příslušnost a jazyk (angličtina a španělština) budou zkoumáni pomocí interakčních pojmů v modelu ANCOVA. Mediační analýza se bude řídit metodou Baron & Kenny s využitím testu součinu koeficientu k posouzení, zda je účinek intervence na symptomy PTSD zprostředkován jinými proměnnými.

OČEKÁVANÝ DOPAD A ZÁVĚR. Cílem studie je zaplnit kritické mezery ve výzkumu léčby MH u respondentů WTC, zejména těch na Floridě. Zaměřením na vzdálenou intervenci podporovanou klinikem má studie potenciál zlepšit přístup k péči MH pro geograficky rozptýlenou a etnicky různorodou populaci. Zjištění by mohla být zdrojem informací pro budoucí výzkum a klinickou praxi, což by v konečném důsledku zlepšilo pohodu respondentů WTC.

Tato studie představuje významný krok vpřed v řešení potřeb MH odpůrců WTC. Využitím inovativní technologie a zaměřením na populaci s nedostatečnými službami si klade za cíl poskytovat účinnou, dostupnou a spravedlivou péči MH. Výsledky budou mít důležité důsledky pro širší kohortu WTCHP a přispějí k pokračujícímu úsilí o podporu těch, kteří byli zasaženi útoky z 11. září.