Von Ärzten unterstützte mobile App zur Reduzierung psychischer Symptome bei Einsatzkräften des World Trade Centers in Florida (PTSDCoach911)

EINFÜHRUNG, HINTERGRUND UND BEDEUTUNG. Die Terroranschläge vom 11. September 2001 auf das World Trade Center (WTC) hatten nachhaltige Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der an den Rettungs- und Bergungsbemühungen beteiligten Einsatzkräfte. Das World Trade Center Health Program (WTCHP) wurde gegründet, um Gesundheitsprobleme im Zusammenhang mit der WTC-Katastrophe zu überwachen und zu behandeln. Diese Studie zielt darauf ab, den Behandlungsbedarf im Bereich der psychischen Gesundheit (MH) von WTC-Einsatzkräften zu decken, insbesondere von solchen, die nach ihrer Pensionierung nach Florida gezogen sind und daher die ältere Gruppe der WTCHP-Bevölkerung repräsentieren und einen höheren Prozentsatz an Latinos aufweisen. Die Forschung konzentriert sich auf die Bewertung der Wirksamkeit einer von Ärzten unterstützten mobilen Anwendung, des Clinician Supported (CS) PTSD Coach, bei der Reduzierung der Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD), Depression, Angstzuständen und Schlafstörungen bei diesen Respondern. Darüber hinaus betont die Studie die Einbeziehung spanischsprachiger Latinx-Responder, um die gesundheitliche Chancengleichheit durch die Verwendung einer spanischen Version der mobilen Anwendung und eine spanische Anpassung des Interventionshandbuchs zu fördern.

Hintergrund. Seit seiner Gründung im Jahr 2011 ist das vom CDC/NIOSH finanzierte WTCHP für die Gesundheitsüberwachung und Behandlung von über 120.000 Mitgliedern verantwortlich. Zu diesen Mitgliedern gehören Helfer und Überlebende, bei denen verschiedene Gesundheitsprobleme im Zusammenhang mit dem WTC diagnostiziert wurden. Unter diesen Erkrankungen sind psychische Gesundheitsprobleme wie posttraumatische Belastungsstörung, Angstzustände, Depressionen, Drogenmissbrauch und Schlafstörungen weit verbreitet. Untersuchungen an der WTC-Kohorte haben gezeigt, dass PTSD mit einer Prävalenz zwischen 3,8 % und 29,6 % die am häufigsten zertifizierte psychiatrische Erkrankung ist. Andere psychische Erkrankungen sind Angstzustände, Depressionen, Drogenmissbrauch und Schlafstörungen. Trotz der chronischen Natur dieser Erkrankungen besteht eine erhebliche Lücke in kontrollierten Studien zu wirksamen Behandlungen. Die meisten der bestehenden Behandlungen fanden persönlich statt und konzentrierten sich auf stark exponierte Personen. Es gab nur sehr wenige kontrollierte Studien und es wurden keine Studien mit App-basierten Ferninterventionen durchgeführt, um die große Zahl von General Respondern (GRs) mit vollständiger oder unterschwelliger PTSD zu versorgen. Darüber hinaus wurden keine Interventionen mit Schwerpunkt auf spanischsprachigen Latinx-GRs durchgeführt. Diese Studie zielt darauf ab, diese Lücke zu schließen, indem ein neuartiger Ansatz unter Verwendung einer von Ärzten unterstützten mobilen MH-Anwendung (CS PTSD Coach) vorgeschlagen wird, die zwischen den WTC-GRs verwaltet werden soll.

Florida-Unterkohorte. Florida verzeichnete mit über 5.496 registrierten Mitgliedern einen erheblichen Zustrom von WTC-Einsatzkräften. Diese Gruppe ist älter, geht häufiger in den Ruhestand und umfasst im Vergleich zu den Befragten in anderen Regionen einen höheren Anteil an Latinx-Personen. Die Studie konzentriert sich auf diese Teilkohorte aufgrund ihrer besonderen Anfälligkeit, einschließlich der Exposition gegenüber extremen Klimaereignissen wie Hurrikanen, die PTBS-Symptome verschlimmern können. Die Umsiedlung der WTC-Einsatzkräfte nach Florida ist Teil eines umfassenderen Trends der Bevölkerungsmigration aus der New Yorker Metropolregion nach Florida. Dieser Trend hat dazu geführt, dass immer mehr WTCHP-Mitglieder in Florida leben, wodurch ein dringender Bedarf an zugänglichen MH-Diensten in dieser Region entsteht.

Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass die WTC-Einsatzhelfer in Florida eine hohe Prävalenz von PTSD haben, wobei schätzungsweise 40 % wahrscheinlich PTSD-Symptome zeigen. Darüber hinaus besteht bei diesen Ersthelfern ein starkes Interesse an der Teilnahme an ferngesteuerten MH-Diensten, was die Machbarkeit der vorgeschlagenen Intervention unterstreicht. Die Daten zeigen auch, dass die Florida-Subkohorte älter ist, häufiger im Ruhestand ist und im Vergleich zur gesamten WTC-Kohorte einen höheren Anteil an Latinx-Personen umfasst. Das höhere Alter der GRs im Ruhestand, mit einem höheren Anteil an Latinx-Personen im Vergleich zur gesamten WTC-Kohorte, machen die Florida-Unterkohorte besonders relevant für die Untersuchung der langfristigen MH-Auswirkungen der 9/11-Expositionen und der möglichen überlappenden Auswirkungen des Alterns .

Von Ärzten unterstützte mobile PTBS-Coach-App. Der Clinician Supported (CS) PTSD Coach kombiniert die selbstverwaltete PTSD Coach-Anwendung mit vier 20–30-minütigen Psychotherapiesitzungen, die von einem Kliniker durchgeführt werden. Die App enthält Module zum Erlernen von PTBS, zur Selbsteinschätzung, zum Symptommanagement und zur Suche nach Unterstützung. Vorläufige Studien mit Veteranen haben gezeigt, dass der CS PTSD Coach bei der Reduzierung von PTBS- und Depressionssymptomen wirksam ist.

Der CS PTSD Coach wurde ursprünglich als Kurzintervention für erfahrene Patienten in der Grundversorgung mit erhöhten PTBS-Symptomen entwickelt, bei denen es unwahrscheinlich war, dass sie alleine eine mobile App verwenden würden. Die Intervention kombiniert die selbstverwaltete PTSD Coach-App mit vier 20–30-minütigen Sitzungen über einen Zeitraum von acht Wochen. Zu diesen Sitzungen gehören Anweisungen zur App-Nutzung, zum Festlegen von Zielen zur Symptomreduzierung und zum Zuweisen von PTBS-Coach-Aktivitäten zur Durchführung zwischen den Sitzungen. Die Kliniksitzungen helfen den Teilnehmern, innerhalb der App die Managementstrategien auszuwählen, die ihre PTSD-Symptome am besten behandeln können, und diese Strategien in ihr tägliches Leben zu integrieren.

Die PTSD Coach-App ist kostenlos auf den Marktplätzen iTunes und Google Play erhältlich und steht fast der gesamten Smartphone-nutzenden US-Bevölkerung zur Verfügung. Die App ist sowohl auf Englisch als auch auf Spanisch verfügbar und eignet sich daher für die vielfältige Gruppe von WTC-Einsatzkräften. Der Hauptschwerpunkt von PTSD Coach liegt auf PTBS-Symptomen, zu denen Folgendes gehört: Wiedererleben aufdringlicher traumatischer Symptome wie Flashbacks und Albträume; Anhaltende Vermeidung, Vermeidung von Reizen, die mit dem traumatischen Ereignis verbunden sind; Negative Gedanken oder Gefühle, verschlechterte Gedanken oder Gefühle nach dem traumatischen Ereignis; und Übererregung, Symptome wie Schlafstörungen, übermäßige Schreckreaktionen und gereiztes Verhalten. Die App bietet Psychoedukation zu Trauma und PTBS und hilft traumaexponierten Personen, ihre Symptome zu überwachen und zu bewältigen. Es bietet kognitiv-verhaltensbasierte Bewältigungstools wie Entspannungsübungen, beruhigende Selbstgespräche, Tools zur Wutbewältigung und effektive Schlafhygienepraktiken. Die App hat sich auch als wirksam bei der Linderung von Depressions- und Angstsymptomen erwiesen, die häufig zusammen mit einer PTBS auftreten.

Bedeutung.

Die Studie ist aus mehreren Gründen bedeutsam:

1. Behebung von Behandlungslücken: Es entspricht dem Bedarf an Forschung zu MH-Interventionen für WTC-Responder, wie vom WTCHP Scientific Technical Advisory Committee empfohlen. Das Komitee hat die Bedeutung weiterer Forschung zu MH-Interventionsstudien sowie der Wirksamkeit und dem Nutzen von PTBS-Behandlungen betont.
2. Konzentrieren Sie sich auf spanischsprachige Latinx-Responder: Durch die Einbeziehung dieser Bevölkerungsgruppe zielt die Studie darauf ab, die gesundheitliche Chancengleichheit zu fördern. Spanischsprachige Latinx-Responder waren in früheren Studien unterrepräsentiert, und diese Studie versucht, auf ihre spezifischen Bedürfnisse einzugehen.
3. Ferneingriff: Der Einsatz einer mobilen Anwendung zur MH-Behandlung ist innovativ und notwendig für die geografisch verteilten WTC-Einsatzkräfte, insbesondere diejenigen in Florida. Die App-basierte Intervention bietet eine skalierbare und zugängliche Lösung für die Bereitstellung von MH-Versorgung für eine große Anzahl von Ersthelfern, die beim Zugang zu traditionellen, persönlichen Behandlungen möglicherweise auf Hindernisse stoßen.

SPEZIFISCHE ZIELE. Ziel dieser Studie ist es, die Durchführbarkeit, Akzeptanz und Wirksamkeit der PTSD Coach-App bei einer multiethnischen Gruppe von 9/11-Grand-Amerikanern in Florida zu bewerten, wobei der Schwerpunkt auf zwei verschiedenen Versionen der App liegt: ärztlich unterstützt (CS) und selbst -verwaltet (SM). Die Studie umfasst vier Ziele. Das erste Ziel konzentriert sich auf die Bewertung des Engagements mit der App, die Analyse von Nutzungsdaten zur Bestimmung der Häufigkeit und Dauer von Interaktionen sowie die Identifizierung der App-Module mit dem höchsten Engagement in verschiedenen Sprachgruppen (Englisch und Spanisch). Darüber hinaus wird Feedback zur Benutzerfreundlichkeit, potenziellen Hindernissen und Verbesserungsvorschlägen gesammelt.

Das zweite Ziel besteht darin, die Akzeptanz der App zu bewerten, indem die Benutzerzufriedenheit untersucht und anhand spezifischer Maßnahmen die positiven Reaktionen der Teilnehmer gemessen werden. Es werden auch Rückmeldungen zur Akzeptanz und Angemessenheit der Behandlung gesammelt.

Das dritte Ziel bewertet die Wirksamkeit der CS- und SM-Versionen von PTSD Coach anhand einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT). Das primäre Ergebnis ist die Verringerung der PTSD-Symptome, während sekundäre Ergebnisse eine Verringerung von Depressionen, Angstzuständen und Schlafstörungen umfassen. In der Studie werden die CS- und SM-Gruppen mit einer Wartelisten-Kontrollgruppe verglichen, um Symptomveränderungen nach der Intervention und Nachsorge zu bewerten. Darüber hinaus wird untersucht, ob die CS-Version wirksamer ist als die SM-Version, und potenzielle Moderatoren und Vermittler von Behandlungseffekten untersucht.

Das Endziel konzentriert sich auf die Entwicklung und Bereitstellung einer spanischsprachigen Version von CS PTSD Coach, um sicherzustellen, dass sie für spanischsprachige Teilnehmer machbar, akzeptabel und effektiv ist.

METHODEN. Studiendesign. Bei der Studie handelt es sich um ein zweijähriges Projekt, das eine dreiarmige randomisierte klinische Studie (RCT) mit den folgenden drei Bedingungen umfasst: (1) CS PTSD Coach, bei dem die Teilnehmer die Intervention mit ärztlicher Unterstützung erhalten, wobei der Schwerpunkt auf App-Nutzung, Symptomüberwachung und Management liegt Strategien; (2) SM PTSD Coach, bei dem die Teilnehmer grundlegende Anweisungen zur Verwendung der App, aber keine weitere Unterstützung durch den Arzt erhalten; und (3) Wartelistenkontrolle, bei der die Teilnehmer bis nach der Nachuntersuchung keine Intervention erhalten und dann die Wahl haben, entweder einen CS PTSD Coach oder einen SM PTSD Coach zu erhalten. Die Teilnehmer werden zu Studienbeginn, unmittelbar nach der Intervention vier Wochen und vier Wochen später nach der Intervention beurteilt. Die Studie zielt darauf ab, die Machbarkeit, Akzeptanz und Wirksamkeit von PTSD Coach bei der Reduzierung von MH-Symptomen bei WTC-Respondern zu bewerten.

Rekrutierung und Randomisierung. Bei der Rekrutierung werden bestehende Netzwerke und Daten aus dem WTCHP General Responders Data Center genutzt. Die Teilnehmer werden mithilfe eines Zufallszahlengenerators zufällig einer der drei Bedingungen zugeordnet. Die Studie zielt darauf ab, 120 Teilnehmer einzuschreiben, mit einer fortlaufenden Einschreibungsstrategie, um eine ausreichende Stichprobengröße sicherzustellen.

Maßnahmen und Datenerfassung. Die Studie verwendet validierte Maßnahmen zur Beurteilung von PTBS, Depressionen, Angstzuständen und Schlafstörungssymptomen. Die Daten werden zu mehreren Zeitpunkten gesammelt, um Veränderungen der Symptome und die Gesamtwirksamkeit der Intervention zu bewerten.

Analysen. Kontinuierliche Daten werden unter Verwendung von Mittelwerten und Standardabweichungen für normalverteilte Daten zusammengefasst. Für verzerrte kontinuierliche Daten werden Mediane und Interquartilbereiche (IQR) verwendet, um eine genauere Darstellung der zentralen Tendenz und Variabilität zu ermöglichen. Kategoriale Daten (einschließlich binärer Daten) werden anhand der Häufigkeit (N) und des Prozentsatzes (%) zusammengefasst. Um die Durchführbarkeit, Akzeptanz und Wirksamkeit der Interventionen zu beurteilen, werden wir verschiedene Analyseansätze anwenden.

Um die Machbarkeit von PTSD Coach zu beurteilen, werden wir objektive App-Nutzungsdaten verwenden, um zunächst die Häufigkeit und Dauer der Interaktionen mit der App und ihren Funktionen zu quantifizieren. Zweitens analysieren wir die Nutzungsmuster in diesen Daten auf Spitzenzeiten der Interaktion und Häufigkeitstrends in jeder Gruppe nach Sprache. Drittens werden wir die spezifischen App-Module mit den höchsten Engagement-Raten für die GRs in jeder Gruppe nach Sprache identifizieren. Wir werden auch den SUS verwenden und die Daten untersuchen, um festzustellen, ob eine „gute“ Benutzerfreundlichkeit erreicht wird, wie im Abschnitt „Maßnahmen“ angegeben.

Um die Akzeptanz zu beurteilen, analysieren wir die Zufriedenheit der Responder mit dem PTBS-Coach in beiden Fällen nach Sprache anhand des CSQ. Einzelne Elemente, die im CSQ mit „gut“ oder „ausgezeichnet“ bewertet werden, weisen auf die Zustimmung der Teilnehmer hin. Wir werden auch Feedback zur Akzeptanz von CS PTSD Coach durch Sprachgruppen einholen, die AIM und IAM verwenden. Punkte, die mit „stimme zu“ oder „stimme völlig zu“ bewertet werden, gelten als Zustimmung der Teilnehmer.

Um die Wirksamkeit von CS PTSD Coach zu bestimmen, werden mehrere Analysen verwendet. Gepaarte T-Tests werden eingesetzt, um Veränderungen der psychischen Symptome vor und nach der Behandlung innerhalb jeder Erkrankung zu testen. Diese Analyse umfasst die Angabe der Mittelwerte und Standardabweichungen vor und nach der Intervention, um das Ausmaß der Veränderung der Symptome zu veranschaulichen. Die Kovarianzanalyse (ANCOVA) wird verwendet, um Änderungen der Symptomwerte zwischen den verschiedenen Erkrankungen, CS PTSD Coach, SM PTSD Coach und der Wartelistenkontrolle zu vergleichen. ANCOVA passt sich an Basiswerte und andere Kovariaten an, um die statistische Aussagekraft zu erhöhen. Berechnungen der Stichprobengröße zeigen, dass mit 40 Teilnehmern pro Gruppe, was einer Fluktuationsrate von 10 % entspricht, eine Aussagekraft von 80 % erreicht wird, um signifikante Unterschiede zwischen den Bedingungen zu erkennen.

Es wird eine Intent-to-Treat-Analyse durchgeführt, die alle Teilnehmer der Analyse einbezieht, unabhängig davon, ob sie die Intervention abgeschlossen haben. Um fehlende Daten zu verarbeiten, werden mehrere Imputationstechniken verwendet, um sicherzustellen, dass die Analyse robust und unvoreingenommen bleibt.

Abschließend werden Moderations- und Mediationsanalysen durchgeführt, um die Wirkung der Interventionen besser zu verstehen. Moderatoren wie der Schweregrad der PTBS zu Studienbeginn, Geschlecht, Rasse, ethnische Zugehörigkeit und Sprache (Englisch und Spanisch) werden anhand von Interaktionsbegriffen im ANCOVA-Modell untersucht. Die Mediationsanalyse folgt der Methode von Baron & Kenny und verwendet den Produkt-of-Koeffizienten-Test, um zu beurteilen, ob der Interventionseffekt auf PTBS-Symptome durch andere Variablen vermittelt wird.

ERWARTETE AUSWIRKUNGEN UND SCHLUSSFOLGERUNGEN. Die Studie zielt darauf ab, kritische Lücken in der MH-Behandlungsforschung für WTC-Responder zu schließen, insbesondere für diejenigen in Florida. Durch die Fokussierung auf eine von Ärzten unterstützte Fernintervention hat die Studie das Potenzial, den Zugang zur MH-Versorgung für eine geografisch verstreute und ethnisch vielfältige Bevölkerung zu verbessern. Die Ergebnisse könnten in zukünftige Forschung und klinische Praxis einfließen und letztendlich das Wohlbefinden der WTC-Einsatzkräfte verbessern.

Diese Studie stellt einen bedeutenden Fortschritt bei der Berücksichtigung der MH-Bedürfnisse der WTC-Einsatzkräfte dar. Durch den Einsatz innovativer Technologie und die Konzentration auf eine unterversorgte Bevölkerung soll eine effektive, zugängliche und gerechte MH-Versorgung gewährleistet werden. Die Ergebnisse werden wichtige Auswirkungen auf die breitere WTCHP-Kohorte haben und zu den laufenden Bemühungen beitragen, die von den Anschlägen vom 11. September Betroffenen zu unterstützen.