Protokol ERAS o mateřských a fetálních výsledcích po elektivním císařském řezu (ERAS)

Metody Po získání souhlasu institucionální etické komise (číslo rozhodnutí: 502/Datum: 31.05.2021) a písemném informovaném souhlasu od rodiček byly prospektivně shromážděny údaje u 450 těhotných žen ASA II nebo III v termínu ≥18 let, které měly podstoupit elektivní CS ve spinální anestezii mezi červnem 2021 a červnem 2023. Fakultní nemocnice Gazi, která je reakreditovaným referenčním střediskem terciární péče ESAIC (Evropská společnost pro anesteziologii a intenzivní péči), má ročně přibližně 1400 porodů. Rodiče mladší než 18 let s ohrožením plodu, fyzickým stavem ASA IV nebo V a akutními případy nebyly do této studie zahrnuty. Protokol ERAS zavedený pro naši jednotku byl upraven ze SOAP. Po schválení protokolu ERAS porodnickým týmem a účastnicemi byly rozděleny dvě skupiny jako; Skupina ERAS (n=150) a kontrolní skupina (n=300), kterým by se dostalo standardní péče jednotky. Údaje o rodičkách se standardní péčí byly porovnány s těmi, které byly zařazeny do dráhy ERAS.

Vlastnosti implementace ERAS a standardní péče ve studii Krok 1. Předoperační (předporodní) komponenty

1. Zařazení pacienti byli viděni na prenatální klinice, aby jim poskytli tváří v tvář edukaci včetně informací o hladovění, CS a/nebo anestezii, antimikrobiální profylaxi, mytí kůže, přípravě kojení a podpoře hlavního výzkumníka anesteziologa pro dráhu ERAS s cílem zlepšit porozumění a zapojení pacientů do jejich vlastní péči.

2. V zásadě bylo zajištěno hladovění 6 hodin (h) pro pevné látky a 2 hodiny pro čiré tekutiny. Aby se standardizovala délka hladovění podle plánovaného času operace ve skupině ERAS, rodičkám, u kterých byl plánován CS před 12:00, bylo umožněno snídat ve 2:00, zatímco zbytek plánovaný na CS po 12:00 byl povoleno snídat v 6:00. Ráno v den operace dostaly rodičky, ať už diabetické nebo nediabetické ve skupině implementované ERAS, sacharidový roztok připravený hlavním výzkumným anesteziologem obsahující 25 g maltodextrinu ve 330 ml přibližně 2 hodiny před operací.

   Kontrolní skupina hladověla po 12:00 bez ohledu na plánovaný čas CS a před operací nebyl podán žádný roztok sacharidů.

3. U obou skupin byl proveden screening anémie a léčba pro optimalizaci hemoglobinu.

Krok 2. Perioperační (intrapartální) komponenty

1. U obou skupin byla provedena standardní intravenózní (IV) antibiotická profylaxe podle nemocničních směrnic (IV Cefazolin 2 gramy v případě neznámé anamnézy alergie).
2. Řízení anestezie/analgezie (neuraxiální 100 mikrogramů morfinu a 10 mikrogramů fentanylu), udržování tekutin a chirurgické techniky byly v obou skupinách podobné. Podle naší praxe divize porodnické anestezie [16] byla při společné aplikaci 500 ml koloidu (VOLUHES, HES 130/0,4, 6% I.V., Polifarma, Türkiye) pro spinální anestezii a spinální anestezií navozenou hypotenzi byla léčena 10 mg efedrinu (pouze dostupný vazopresorický lék v zemi) v iv bolusových dávkách v obou skupinách.
3. Přestože všechny rodičky v obou skupinách dostaly profylakticky 10 mg iv metoklopramidu, rodičky ve skupině s implementovaným ERAS dostaly iv 1,5 mg antagonisty 5-HT3 granisetronu navíc. V obou skupinách bylo v případě rizikových faktorů pro intraoperační a pooperační nevolnost a zvracení (PONV) přidáno IV 4 mg dexametazonu.
4. K udržení normotermie bylo zabráněno ztrátě tělesné teploty použitím matrací a ohřívačů pod pacientem spolu s kontrolou teploty operačního sálu.
5. Po porodu dítěte byla podávána uterotonika podle pokynů nemocnice (bylo podáno 50 mikrogramů karbetocinu IV bolus a následně 20 IU oxytocinu v 1000 ml normálního fyziologického roztoku, infuze byla zahájena rychlostí 2,5–7,5 IU/hod.) v obou skupinách.

Opožděné sevření pupeční šňůry nebylo v žádné ze skupin porodníky provedeno.

Krok 3. Pooperační komponenty

1. U obou skupin, které jsou ohroženy hlubokou žilní trombózou, byla zajištěna profylaxe pomocí pneumatických kompresních punčoch.
2. Monitorování glukózy v krvi bylo prováděno pouze u diabetiků a pacientů s příznaky hypoglykémie během sledování.

3. Ve skupině implementované ERAS byl dietní plán následující:

   • pití čisté vody bylo zahájeno 2 hodiny po operaci

   • konzumace tekuté stravy (režim I nebo II) byla zahájena ve 4 hodiny

     • Režim I (R-I) je čirá tekutá strava, která obsahuje tekuté nápoje bez dužiny, bez obilovin, jako je slazený čaj, ovocná šťáva, kompotovaná voda, limonáda, maso a kuřecí vývar.
     • Režim II (R-II) je měkká strava, která se skládá z měkkých, snadno žvýkatelných a stravitelných potravin, jako jsou; lehké polévky, šťouchané a vařené brambory, pudinky a tekuté nápoje atd.
   • jíst normální stravu (režim III-IV) bylo zahájeno v 6 hodin

   V kontrolní skupině byl plán řízení perorálního příjmu a stravy následující:

   • pitnou vodu 6 hodin po operaci
   • jíst dietu R I-II o několik hodin později
   • stravování dietou R III-IV po 1. nadýmání
4. Rodiče ve skupině s implementovaným ERAS byli vyzváni, aby žvýkali žvýkačku s časným krmením, zatímco pacienti v kontrolní skupině ne.
5. Urinární katétr byl odstraněn těsně před mobilizací ve skupině s implementovaným ERAS, zatímco byl odstraněn, když výstup moči dosáhl 1000 ml podle klinického konvenčního postupu v kontrolní skupině.
6. Ve skupině implementované ERAS byl navázán kontakt matka-dítě za účelem podpory raného bondingu a matka i dítě byli povzbuzováni ke kojení. V kontrolní skupině byl umožněn pouze kontakt matka-dítě bez proaktivní podpory kojení.
7. Před propuštěním byly obě skupiny požádány o vyplnění ověřené turecké verze ObsQoR-11 s 11bodovou Likertovou škálou. Tyto formuláře byly shromážděny.

Zaznamenané parametry;

• demografické údaje matky, komorbidity s léky a anamnéza (alergie na léky, chirurgie a porodnictví)
• předoperační délka hladovění tekutin a pevné stravy, doba do příjmu 1. pooperační vody, režim I-II a režim III-IV
• čas do mobilizace, odstranění močového katétru a flatus a LOS pro matku (v hodinách)
• pooperační bolest do 24 hodin po operaci byla hodnocena u všech pacientů pomocí skóre VAS po operaci 24 hodin v klidu a s potřebou extra analgetik
• ověřená turecká verze 11bodového skóre ObsQoR s 11bodovou numerickou Likertovou stupnicí (0 je silně negativní, 10 je silně pozitivní), výsledkem je maximální skóre 110.
• pooperační komplikace (hypoglykémie, hypotenze, PONV)
• demografie novorozenců a Apgar skóre, analýza pupečníkového plynu, novorozenecká LOS ve dnech
• potřeba sledování na oddělení nebo na jednotce intenzivní péče o novorozence (NICU) pro přechodnou tachypnoe novorozence (TTN) nebo fototerapii
• stav vazby matka-dítě a kojení