Protocolo ERAS sobre resultados maternos y fetales después de una cesárea electiva (ERAS)

Métodos Después de obtener la aprobación del comité de ética institucional (Número de decisión: 502/Fecha: 31.05.2021) y el consentimiento informado por escrito de las parturientas, se recolectaron datos de forma prospectiva en 450 mujeres embarazadas a término ASA II o III de ≥18 años programadas para someterse a un procedimiento electivo. CS bajo anestesia espinal entre junio de 2021 y junio de 2023. El Hospital Universitario de Gazi, que es un centro de referencia de atención terciaria reacreditado por la ESAIC (Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos), tiene una tasa anual de aproximadamente 1400 partos. No se incluyeron en este estudio parturientas menores de 18 años con compromiso fetal, estado físico ASA IV o V y casos de emergencia. El protocolo ERAS introducido en nuestra unidad fue una adaptación del SOAP. Tras la aprobación del protocolo ERAS por parte del equipo obstétrico y los participantes, se asignaron dos grupos como; Grupo ERAS (n=150) y grupo control (n=300) que recibirían la atención estándar de la unidad. Los datos de las parturientas que recibieron atención estándar se compararon con las que estaban inscritas en la vía ERAS.

Características de la implementación de ERAS y la atención estándar en el estudio Paso 1. Componentes preoperatorios (anteparto)

1. Los pacientes inscritos fueron atendidos en la clínica prenatal para brindarles educación cara a cara, incluida información sobre el ayuno, la cesárea y/o la anestesia, la profilaxis antimicrobiana, el lavado de la piel, la preparación para la lactancia y el apoyo del anestesiólogo investigador principal para la vía ERAS para mejorar la comprensión y la participación del paciente en su propio cuidado.

2. Se proporcionó principalmente un ayuno de 6 horas (h) para sólidos y 2 h para líquidos claros. Para estandarizar la duración del ayuno según la hora programada de la cirugía en el grupo ERAS, a las parturientas que tenían programada la cesárea antes de las 12:00 p. m. se les permitió desayunar a las 2:00 a. m., mientras que al resto programado para la cesárea después de las 12:00 p. m. Se permite desayunar a las 6:00 a.m. En la mañana de la cirugía, las parturientas diabéticas o no diabéticas en el grupo implementado ERAS recibieron una solución de carbohidratos preparada por el anestesiólogo investigador principal que contenía 25 g de maltodextrina en 330 ml aproximadamente 2 h antes de la cirugía.

   El grupo de control ayunó después de las 12:00 a. m., independientemente de la hora programada de CS y no se administró ninguna solución de carbohidratos antes de la cirugía.

3. En ambos grupos se realizó detección de anemia y tratamiento para la optimización de la hemoglobina.

Paso 2. Componentes perioperatorios (intraparto)

1. En ambos grupos se realizó profilaxis antibiótica intravenosa (IV) estándar según las pautas del hospital (cefazolina IV, 2 gramos en caso de no tener antecedentes de alergia conocidos).
2. El manejo de la anestesia/analgesia (neuraxial 100 microgramos de morfina y 10 microgramos de fentanilo), el mantenimiento de líquidos y las técnicas quirúrgicas fueron similares en ambos grupos. Según la práctica de nuestra división de anestesia obstétrica [16], se utilizó una dosis ajustada por peso y altura de bupivacaína hiperbárica al 0,5 % con morfina más fentanilo durante la carga conjunta de 500 ml de coloide (VOLUHES, HES 130/0,4, 6% I.V., Polifarma, Türkiye) para anestesia espinal y la hipotensión inducida por anestesia espinal se trató con 10 mg de efedrina (único fármaco vasopresor disponible en el país) en dosis de bolo intravenoso en ambos grupos.
3. A pesar de que todas las parturientas de ambos grupos recibieron 10 mg de metoclopramida intravenosa de forma profiláctica, las parturientas del grupo implementado con ERAS recibieron además 1,5 mg intravenosos del antagonista 5-HT3 granisetrón. En ambos grupos, en caso de factores de riesgo de náuseas y vómitos (NVPO) intraoperatorios y posoperatorios, se agregaron 4 mg de dexametasona intravenosa.
4. Para mantener la normotermia se evitó la pérdida de temperatura corporal utilizando mantas y calentadores para los colchones del paciente junto con el control de la temperatura del quirófano.
5. Después del parto, se administraron uterotónicos según las pautas del hospital (se administraron 50 microgramos de carbetocina intravenosa en bolo y seguido de 20 UI de oxitocina en 1000 ml de infusión de solución salina normal a una velocidad de 2,5 a 7,5 UI/hora). en ambos grupos.

Los obstetras no realizaron pinzamiento tardío del cordón umbilical en ninguno de los grupos.

Paso 3. Componentes postoperatorios

1. En ambos grupos con riesgo de trombosis venosa profunda, la profilaxis se proporcionó mediante medias de compresión neumática.
2. La monitorización de la glucemia se realizó únicamente en pacientes diabéticos y en aquellos con síntomas de hipoglucemia durante el seguimiento.

3. En el grupo implementado ERAS, el plan de manejo de la dieta fue el siguiente:

   • El consumo de agua clara se inició a las 2 h del postoperatorio.

   • Se inició dieta líquida (régimen I o II) a las 4 h.

     • El Régimen I (R-I) es una dieta de líquidos claros que contiene bebidas líquidas sin pulpa y sin cereales, como té endulzado, zumos de frutas, agua de compota, limonada, caldo de carne y pollo.
     • El Régimen II (R-II) es una dieta blanda que consta de alimentos blandos, fácilmente masticables y digeribles como; sopas ligeras, purés y patatas cocidas, pudines y bebidas líquidas, etc.
   • Se inició dieta normal (régimen III-IV) a las 6 h.

   En el grupo control, el plan de manejo de la ingesta oral-dieta fue el siguiente:

   • beber agua a las 6 h del postoperatorio
   • comer dieta R I-II unas horas más tarde
   • comer dieta R III-IV después del 1er flato
4. Se animó a las parturientas del grupo implementado ERAS a masticar chicle durante la alimentación temprana, mientras que a las pacientes del grupo de control no.
5. El catéter urinario se retiró justo antes de la movilización en el grupo implementado ERAS, mientras que se retiró cuando la producción de orina alcanzó los 1000 ml según el procedimiento clínico convencional en el grupo de control.
6. En el grupo implementado ERAS se estableció contacto madre-bebé para promover el vínculo afectivo temprano y se incentivó tanto a la madre como al bebé a amamantar. En el grupo de control, sólo se facilitó el contacto madre-bebé sin fomentar proactivamente la lactancia materna.
7. Antes del alta, se pidió a ambos grupos que completaran la versión turca validada del ObsQoR-11 con una escala Likert de 11 puntos. Estos formularios fueron recopilados.

Parámetros registrados;

• demografía materna, comorbilidades con medicamentos e historia (alergia a medicamentos, quirúrgica y obstétrica)
• duración preoperatoria del ayuno de alimentos líquidos y sólidos, tiempo hasta la ingesta del primer agua postoperatoria, régimen I-II y régimen III-IV
• Tiempo hasta la movilización, retirada del catéter urinario y flatos y LOS de la madre (en horas)
• El dolor postoperatorio dentro de las 24 h posteriores a la cirugía se evaluó para todos los pacientes mediante puntuaciones VAS a las 24 h postoperatorias en reposo y requerimiento analgésico adicional.
• Versión turca validada de la puntuación ObsQoR de 11 ítems con una escala Likert numérica de 11 puntos (0 es fuertemente negativo, 10 es fuertemente positivo), lo que da como resultado una puntuación máxima de 110.
• complicaciones postoperatorias (hipoglucemia, hipotensión, NVPO)
• datos demográficos del recién nacido y puntuaciones de Apgar, análisis de gases del cordón umbilical, estancia del recién nacido en días
• necesidad de seguimiento en sala o unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) por taquipnea transitoria del recién nacido (TTN) o fototerapia
• Estado del vínculo madre-bebé y de la lactancia materna.