Protocollo ERAS sugli esiti materni e fetali dopo il taglio cesareo elettivo (ERAS)

Metodi Dopo aver ottenuto l'approvazione del comitato etico istituzionale (Decisione numero: 502/Data: 31.05.2021) e il consenso informato scritto delle partorienti, i dati sono stati raccolti prospetticamente in 450 donne incinte ASA II o III termine di età ≥ 18 anni destinate a sottoporsi a terapia elettiva CS in anestesia spinale tra giugno 2021 e giugno 2023. L'Ospedale Universitario Gazi, che è un centro di riferimento per le cure terziarie riaccreditato dall'ESAIC (Società Europea di Anestesiologia e Terapia Intensiva), ha un tasso annuo di circa 1400 parti. In questo studio non sono state incluse le partorienti di età inferiore a 18 anni con compromissione fetale, stato fisico ASA IV o V e casi di emergenza. Il protocollo ERAS introdotto per la nostra unità è stato adattato da SOAP. Dopo l'approvazione del protocollo ERAS da parte del team ostetrico e dei partecipanti, sono stati assegnati due gruppi: Gruppo ERAS (n=150) e gruppo di controllo (n=300) che avrebbero ricevuto cure standard dell'unità. I dati delle partorienti in cura standard sono stati confrontati con quelli arruolati nel percorso ERAS.

Caratteristiche dell'implementazione dell'ERAS e delle cure standard nello studio Fase 1. Componenti preoperatorie (antepartum).

1. I pazienti arruolati sono stati visitati nella clinica prenatale per fornire informazioni in presenza, comprese informazioni su digiuno, TC e/o anestesia, profilassi antimicrobica, lavaggio della pelle, preparazione all'allattamento al seno e supporto da parte del principale ricercatore anestesista per il percorso ERAS per migliorare la comprensione e il coinvolgimento del paziente nel la propria cura.

2. È stato fornito principalmente un digiuno di 6 ore (h) per i solidi e 2 ore per i liquidi limpidi. Per standardizzare la durata del digiuno in base all'orario programmato per l'intervento chirurgico nel gruppo ERAS, alle partorienti programmate per il CS prima di mezzanotte è stato permesso di fare colazione alle 2:00, mentre alle altre partorienti programmate per il CS prima di mezzanotte è stato permesso di fare colazione alle 2:00. consentito fare colazione alle 6:00. La mattina dell'intervento, alle partorienti diabetiche o non diabetiche nel gruppo in cui è stato applicato l'ERAS è stata somministrata una soluzione di carboidrati preparata dall'anestesista ricercatore principale contenente 25 g di maltodestrina in 330 ml circa 2 ore prima dell'intervento.

   Il gruppo di controllo ha digiunato dopo mezzanotte, indipendentemente dall'orario previsto per il CS e non è stata somministrata alcuna soluzione di carboidrati prima dell'intervento.

3. Lo screening dell'anemia e il trattamento per l'ottimizzazione dell'emoglobina sono stati effettuati in entrambi i gruppi.

Passaggio 2. Componenti perioperatorie (intrapartum).

1. In entrambi i gruppi è stata effettuata la profilassi antibiotica endovenosa standard (IV) secondo le linee guida ospedaliere (cefazolina IV 2 grammi in caso di storia allergica non nota).
2. La gestione dell'anestesia/analgesia (100 microgrammi di morfina neuroassiale e 10 microgrammi di fentanil), il mantenimento dei liquidi e le tecniche chirurgiche erano simili in entrambi i gruppi. Secondo la nostra pratica nel reparto di anestesia ostetrica [16], è stata utilizzata una dose di bupivacaina iperbarica allo 0,5% adattata al peso e all'altezza con morfina più fentanil durante il co-carico di 500 ml di colloide (VOLUHES, HES 130/0,4, 6% I.V., Polifarma, Türkiye) per anestesia spinale e ipotensione indotta dall'anestesia spinale è stato trattato con 10 mg di efedrina (unico farmaco vasopressore disponibile nel paese) in dosi in bolo IV in entrambi i gruppi.
3. Nonostante tutte le partorienti di entrambi i gruppi abbiano ricevuto 10 mg di metoclopramide e.v. a scopo profilattico, le partorienti del gruppo in cui è stato implementato il sistema ERAS hanno ricevuto in aggiunta 1,5 mg e.v. di granisetron, antagonista 5-HT3. In entrambi i gruppi, in caso di fattori di rischio per nausea e vomito intraoperatori e postoperatori (PONV), sono stati aggiunti 4 mg e.v. di desametasone.
4. Per mantenere la normotermia è stata prevenuta la perdita di temperatura corporea utilizzando coperte e materassini sotto il paziente, insieme al controllo della temperatura della sala operatoria.
5. Dopo il parto, sono stati somministrati uterotonici secondo le linee guida ospedaliere (sono stati somministrati 50 microgrammi di carbetocina in bolo IV seguiti da 20 UI di ossitocina in 1000 ml di soluzione salina, è stata avviata un'infusione a una velocità di 2,5-7,5 UI/ora). in entrambi i gruppi.

Gli ostetrici non hanno eseguito il clampaggio ritardato del cordone in nessuno dei gruppi.

Passaggio 3. Componenti postoperatori

1. In entrambi i gruppi a rischio di trombosi venosa profonda, la profilassi è stata effettuata utilizzando calze a compressione pneumatica.
2. Il monitoraggio della glicemia è stato condotto solo nei pazienti diabetici e in quelli con sintomi di ipoglicemia durante il follow-up.

3. Nel gruppo in cui è stato implementato l’ERAS, il piano di gestione della dieta era il seguente:

   • è stato iniziato a bere acqua pulita 2 ore dopo l'intervento

   • il consumo di una dieta liquida (regime I o II) è stato iniziato alle 4 ore

     • Il regime I (R-I) è una dieta liquida chiara che contiene bevande liquide senza polpa e senza cereali come tè zuccherato, succo di frutta, acqua composta, limonata, carne e brodo di pollo.
     • Il regime II (R-II) è una dieta morbida composta da alimenti morbidi, facilmente masticabili e digeribili come; zuppe leggere, purè e patate bollite, budini e bevande liquide, ecc.
   • il consumo di una dieta normale (regime III-IV) è stato iniziato alle 6 ore

   Nel gruppo di controllo, il piano di gestione dell’assunzione orale e della dieta era il seguente:

   • acqua potabile a 6 ore dopo l'intervento
   • mangiare la dieta R I-II qualche ora dopo
   • dieta alimentare R III-IV dopo la prima flatulenza
4. Le partorienti del gruppo in cui è stato implementato l'ERAS sono state incoraggiate a masticare la gomma durante l'allattamento precoce, mentre le pazienti del gruppo di controllo no.
5. Il catetere urinario è stato rimosso appena prima della mobilizzazione nel gruppo trattato con ERAS, mentre è stato rimosso quando la produzione di urina ha raggiunto 1000 ml secondo la procedura clinica convenzionale nel gruppo di controllo.
6. Nel gruppo implementato dall'ERAS, è stato stabilito il contatto madre-bambino per promuovere il legame precoce e sia la madre che il bambino sono stati incoraggiati ad allattare al seno. Nel gruppo di controllo, è stato facilitato solo il contatto madre-bambino senza un incoraggiamento proattivo all’allattamento al seno.
7. Prima della dimissione, a entrambi i gruppi è stato chiesto di compilare la versione turca convalidata dell'ObsQoR-11 con scala Likert a 11 punti. Questi moduli sono stati raccolti.

Parametri registrati;

• dati demografici materni, comorbidità con farmaci e storia (allergie ai farmaci, interventi chirurgici e ostetrici)
• durata preoperatoria del digiuno per cibi liquidi e solidi, tempo prima dell'assunzione della prima acqua postoperatoria, regime I-II e regime III-IV
• tempo necessario alla mobilizzazione, alla rimozione del catetere urinario, alla flatulenza e alla LOS per la madre (in ore)
• il dolore postoperatorio entro 24 ore dall'intervento è stato valutato per tutti i pazienti utilizzando i punteggi VAS nelle 24 ore postoperatorie a riposo e con necessità di analgesici aggiuntivi
• Versione turca convalidata del punteggio ObsQoR a 11 elementi con una scala Likert numerica a 11 punti (0 significa fortemente negativo, 10 significa fortemente positivo) risultante in un punteggio massimo di 110.
• complicanze postoperatorie (ipoglicemia, ipotensione, PONV)
• dati demografici del neonato e punteggi di Apgar, analisi dei gas del cordone ombelicale, LOS del neonato in giorni
• necessità di follow-up in reparto o unità di terapia intensiva neonatale (NICU) per tachipnea transitoria del neonato (TTN) o fototerapia
• stato del legame madre-bambino e dell’allattamento al seno