Protocole ERAS sur les résultats maternels et fœtaux après une césarienne élective (ERAS)

Méthodes Après avoir obtenu l'approbation du comité d'éthique de l'établissement (numéro de décision : 502/Date : 31.05.2021) et le consentement éclairé écrit des parturientes, les données ont été collectées de manière prospective chez 450 femmes enceintes à terme ASA II ou III âgées de ≥ 18 ans devant subir des examens électifs. CS sous anesthésie rachidienne entre juin 2021 et juin 2023. L'hôpital universitaire de Gazi, qui est un centre de référence en soins tertiaires ré-accrédité par l'ESAIC (Société européenne d'anesthésiologie et de soins intensifs), a un taux annuel d'environ 1 400 accouchements. Les parturientes de moins de 18 ans présentant une atteinte fœtale, un état physique ASA IV ou V et des cas d'urgence n'ont pas été incluses dans cette étude. Le protocole ERAS introduit pour notre unité a été adapté du SOAP. Suite à l'approbation du protocole ERAS par l'équipe obstétricale et les participants, deux groupes ont été désignés comme suit : Groupe ERAS (n = 150) et groupe témoin (n = 300) qui recevraient les soins standard de l'unité. Les données des parturientes bénéficiant de soins standards ont été comparées à celles inscrites dans le parcours ERAS.

Caractéristiques de la mise en œuvre d'ERAS et des soins standard dans l'étude Étape 1. Composantes préopératoires (antepartum)

1. Les patientes inscrites ont été vues à la clinique prénatale pour donner une éducation en face à face, y compris des informations sur le jeûne, la CS et/ou l'anesthésie, la prophylaxie antimicrobienne, le lavage de la peau, la préparation à l'allaitement et le soutien du chercheur anesthésiste principal pour le parcours ERAS afin d'améliorer la compréhension et l'engagement des patients dans leurs propres soins.

2. Principalement, un jeûne de 6 heures (h) pour les solides et de 2 h pour les liquides clairs a été prévu. Afin de normaliser la durée du jeûne en fonction de l'heure prévue de l'intervention chirurgicale dans le groupe ERAS, les parturientes dont l'ECS était programmée avant 12h00 étaient autorisées à prendre leur petit-déjeuner à 2h00 du matin, tandis que les autres parturientes programmées pour l'ECS après 12h00 étaient autorisées à prendre leur petit-déjeuner à 2h00. autorisé à prendre le petit déjeuner à 6h00. Le matin de l'intervention chirurgicale, les parturientes diabétiques ou non diabétiques du groupe mis en œuvre par ERAS ont reçu une solution glucidique préparée par l'anesthésiologiste chercheur principal contenant 25 g de maltodextrine dans 330 ml environ 2 h avant l'intervention chirurgicale.

   Le groupe témoin a jeûné après minuit, quelle que soit l'heure prévue du CS et aucune solution glucidique n'a été administrée avant la chirurgie.

3. Le dépistage de l'anémie et le traitement pour l'optimisation de l'hémoglobine ont été effectués dans les deux groupes.

Étape 2. Composants périopératoires (intrapartum)

1. Une prophylaxie antibiotique intraveineuse (IV) standard selon les directives de l'hôpital a été effectuée dans les deux groupes (IV Céfazoline 2 grammes en cas d'antécédents d'allergie connus).
2. La prise en charge de l'anesthésie/analgésie (neuraxial 100 microgrammes de morphine et 10 microgrammes de fentanyl), l'entretien des fluides et les techniques chirurgicales étaient similaires dans les deux groupes. Conformément à la pratique de notre division d'anesthésie obstétricale [16], une dose ajustée en fonction du poids de la bupivacaïne hyperbare à 0,5 % avec de la morphine et du fentanyl a été utilisée pendant la co-charge de 500 mL de colloïde (VOLUHES, HES 130/0,4, 6 % I.V., Polifarma, Türkiye) pour la rachianesthésie et l'hypotension induite par la rachianesthésie ont été traitées avec 10 mg d'éphédrine (le seul médicament vasopresseur disponible dans le pays) en bolus IV dans les deux groupes.
3. Bien que toutes les parturientes des deux groupes aient reçu 10 mg de métoclopramide IV à titre prophylactique, les parturientes du groupe mis en œuvre par ERAS ont reçu en plus IV 1,5 mg de granisétron, un antagoniste 5-HT3. Dans les deux groupes, en cas de facteurs de risque de nausées et vomissements peropératoires et postopératoires (NVPO), 4 mg IV de dexaméthasone ont été ajoutés.
4. Pour maintenir la normothermie, la perte de température corporelle a été évitée en utilisant des couvertures et des réchauffeurs sous le matelas ainsi qu'en contrôlant la température de la salle d'opération.
5. Après l'accouchement du bébé, des utérotoniques ont été administrés conformément aux directives de l'hôpital (un bolus IV de 50 microgrammes de carbétocine a été administré, suivi de 20 UI d'ocytocine dans 1 000 ml de solution saline normale, à un débit de 2,5 à 7,5 UI/heure). dans les deux groupes.

Le clampage retardé du cordon n'a été effectué dans aucun des groupes par les obstétriciens.

Étape 3. Composants postopératoires

1. Dans les deux groupes présentant un risque de thrombose veineuse profonde, la prophylaxie a été assurée à l'aide de bas de compression pneumatiques.
2. La surveillance de la glycémie a été réalisée uniquement chez les patients diabétiques et chez ceux présentant des symptômes d'hypoglycémie au cours du suivi.

3. Dans le groupe mis en œuvre par ERAS, le plan de gestion du régime alimentaire était le suivant :

   • la consommation d'eau claire a commencé 2 heures après l'opération

   • le régime alimentaire liquide (régime I ou II) a commencé à 4 h

     • Le régime I (R-I) est un régime liquide clair qui contient des boissons liquides sans pulpe et sans céréales telles que du thé sucré, des jus de fruits, de l'eau de compote, de la limonade, du bouillon de viande et de poulet.
     • Le régime II (R-II) est un régime doux composé d'aliments mous, facilement mâchables et digestibles tels que : soupes légères, purée de pommes de terre et bouillies, puddings et boissons liquides, etc.
   • un régime alimentaire normal (régime III-IV) a été commencé à 6 h

   Dans le groupe témoin, le plan de gestion de l'apport oral et du régime alimentaire était le suivant :

   • boire de l'eau 6 heures après l'opération
   • manger un régime R I-II quelques heures plus tard
   • manger un régime R III-IV après les 1ers flatulences
4. Les parturientes du groupe mis en œuvre par ERAS ont été encouragées à mâcher de la gomme lors d'une alimentation précoce, contrairement aux patientes du groupe témoin.
5. Le cathéter urinaire a été retiré juste avant la mobilisation dans le groupe mis en œuvre par ERAS, alors qu'il a été retiré lorsque le débit urinaire a atteint 1 000 ml selon la procédure clinique conventionnelle dans le groupe témoin.
6. Dans le groupe mis en œuvre par ERAS, un contact mère-bébé a été établi pour favoriser des liens précoces, et la mère et le bébé ont été encouragés à allaiter. Dans le groupe témoin, seul le contact mère-bébé était facilité, sans encouragement proactif à l’allaitement.
7. Avant la sortie, les deux groupes ont été invités à remplir la version turque validée de l'ObsQoR-11 avec une échelle de Likert à 11 points. Ces formulaires ont été collectés.

Paramètres enregistrés ;

• données démographiques maternelles, comorbidités liées aux médicaments et antécédents (allergie médicamenteuse, chirurgicale et obstétricale)
• durée préopératoire du jeûne pour les aliments liquides et solides, délai jusqu'à la prise de la 1ère eau postopératoire, régime I-II et régime III-IV
• temps de mobilisation, retrait du cathéter urinaire et flatulences et durée de séjour pour la mère (en heures)
• la douleur postopératoire dans les 24 heures suivant l'intervention chirurgicale a été évaluée pour tous les patients à l'aide des scores EVA aux 24 heures postopératoires au repos et des besoins analgésiques supplémentaires.
• Version turque validée du score ObsQoR à 11 éléments avec une échelle numérique de Likert à 11 points (0 étant fortement négatif, 10 étant fortement positif), ce qui donne un score maximum de 110.
• complications postopératoires (hypoglycémie, hypotension, NVPO)
• données démographiques des nouveau-nés et scores d'Apgar, analyse des gaz du cordon ombilical, durée de séjour du nouveau-né en jours
• nécessité d'un suivi en service ou en unité de soins intensifs néonatals (USIN) pour tachypnée transitoire du nouveau-né (TTN) ou photothérapie
• état des liens mère-bébé et allaitement