Protokół ERAS dotyczący wyników leczenia matki i płodu po planowym cięciu cesarskim (ERAS)

Metody Po uzyskaniu zgody instytucjonalnej komisji etycznej (numer decyzji: 502/data: 31.05.2021) i pisemnej świadomej zgody rodzących, zebrano prospektywnie dane od 450 kobiet w ciąży w II lub III terminie ASA w wieku ≥18 lat, które mają zostać poddane planowemu zabiegowi CS w znieczuleniu rdzeniowym od czerwca 2021 r. do czerwca 2023 r. Szpital Uniwersytecki w Gazi, który jest ponownie akredytowanym ośrodkiem referencyjnym opieki trzeciego stopnia przez ESAIC (Europejskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii), odnotowuje około 1400 porodów rocznie. Do badania nie włączono porodów w wieku poniżej 18 lat, z zaburzeniami płodu, stanem fizycznym ASA IV lub V oraz przypadkami nagłymi. Protokół ERAS wprowadzony dla naszej jednostki został zaadaptowany z protokołu SOAP. Po zatwierdzeniu protokołu ERAS przez zespół położniczy i uczestniczki przydzielono dwie grupy: Grupa ERAS (n=150) i grupa kontrolna (n=300), które będą objęte standardową opieką oddziału. Dane rodzących objętych standardową opieką porównano z danymi rodzących włączonych do ścieżki ERAS.

Cechy wdrożenia ERAS i standardowej opieki w badaniu Krok 1. Elementy przedoperacyjne (przedporodowe).

1. Zakwalifikowane pacjentki spotykano w poradni przedporodowej, aby zapewnić im bezpośrednią edukację, obejmującą informacje na temat postu, CS i/lub znieczulenia, profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej, mycia skóry, przygotowania do karmienia piersią oraz wsparcia głównego badacza-anestezjologa w zakresie ścieżki ERAS, aby poprawić zrozumienie pacjenta i zaangażowanie własną opiekę.

2. Zapewniono głównie post trwający 6 godzin (h) w przypadku pokarmów stałych i 2 h w przypadku klarownych płynów. Aby ujednolicić czas trwania postu w zależności od planowanej godziny operacji w grupie ERAS, rodzynki, które miały zaplanowane cesarskie cięcie przed godziną 12:00, mogły zjeść śniadanie o godzinie 2:00, natomiast pozostałe kobiety zaplanowane na cesarskie cięcie po godzinie 12:00 miały pozwolono zjeść śniadanie o 6:00. Rankiem w dniu zabiegu rodzącym z cukrzycą lub bez cukrzycy w grupie, w której wdrożono ERAS, podano roztwór węglowodanów przygotowany przez głównego anestezjologa, zawierający 25 g maltodekstryny w 330 ml, około 2 godziny przed zabiegiem.

   Grupa kontrolna pościła po godzinie 12:00 niezależnie od zaplanowanej godziny CS i przed zabiegiem nie podawano żadnych roztworów węglowodanów.

3. W obu grupach przeprowadzono badania przesiewowe i leczenie anemii w celu optymalizacji stężenia hemoglobiny.

Krok 2. Elementy okołooperacyjne (śródporodowe).

1. W obu grupach zastosowano standardową dożylną (IV) profilaktykę antybiotykową zgodnie z wytycznymi szpitala (Cefazolina 2 gramy dożylnie w przypadku braku znanej historii alergii).
2. Postępowanie w zakresie znieczulenia/analgezji (neuroosiowo 100 mikrogramów morfiny i 10 mikrogramów fentanylu), utrzymywanie płynów i techniki chirurgiczne były podobne w obu grupach. Zgodnie z praktyką naszego oddziału anestezjologii położniczej [16] podczas jednoczesnego ładowania 500 ml koloidu (VOLUHES, HES 130/0,4, VOLUHES, HES 130/0,4, 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej) stosowano dostosowaną do wzrostu masy ciała 6% IV, Polifarma, Türkiye) w znieczuleniu podpajęczynówkowym i niedociśnieniu wywołanym znieczuleniem podpajęczynówkowym leczono efedryną w dawce 10 mg (jedyny dostępny w kraju lek wazopresyjny) w bolusach dożylnych w obu grupach.
3. Pomimo tego, że wszystkie rodzące w obu grupach otrzymywały profilaktycznie 10 mg metoklopramidu dożylnie, to w grupie, w której wdrożono ERAS, porodki otrzymywały dodatkowo dożylnie 1,5 mg granisetronu, antagonisty 5-HT3. W obu grupach, w przypadku wystąpienia czynników ryzyka śródoperacyjnych i pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV), włączono dożylnie 4 mg deksametazonu.
4. Aby utrzymać normotermię, zapobiegano utracie temperatury ciała, stosując koce i podgrzewacze pod materacem oraz kontrolując temperaturę na sali operacyjnej.
5. Po porodzie podano leki maciczne zgodnie z wytycznymi szpitala (podano bolus 50 mikrogramów karbetocyny dożylnie, a następnie rozpoczęto podanie 20 jm oksytocyny w 1000 ml zwykłego wlewu soli fizjologicznej z szybkością 2,5–7,5 jm/godz.) w obu grupach.

W żadnej z grup położnicy nie wykonywali opóźnionego zaciśnięcia pępowiny.

Krok 3. Elementy pooperacyjne

1. W obu grupach ryzyka zakrzepicy żył głębokich zastosowano profilaktykę za pomocą pneumatycznych pończoch uciskowych.
2. Monitorowanie glikemii przeprowadzono wyłącznie u chorych na cukrzycę oraz u osób z objawami hipoglikemii w okresie obserwacji.

3. W grupie wdrożonej ERAS plan postępowania dietetycznego przedstawiał się następująco:

   • 2 godziny po zabiegu rozpoczęto picie czystej wody

   • rozpoczęcie stosowania diety płynnej (schemat I lub II) o godz. 4

     • Reżim I (R-I) to dieta klarowna, płynna, zawierająca pozbawione miąższu i bezzbożowe napoje płynne, takie jak słodzona herbata, sok owocowy, woda kompotowa, lemoniada, bulion mięsny i drobiowy.
     • Schemat II (R-II) to dieta miękka, która składa się z miękkich, łatwych do żucia i strawnych pokarmów, takich jak; lekkie zupy, puree i gotowane ziemniaki, budynie i napoje płynne itp.
   • rozpoczęcie normalnej diety (schemat III-IV) o godz. 6

   W grupie kontrolnej plan żywienia doustnego był następujący:

   • wody do picia 6 godzin po zabiegu
   • jedzenie diety R I-II kilka godzin później
   • stosowanie diety R III-IV po 1. wzdęciach
4. Położnice w grupie, w której wdrożono ERAS, były zachęcane do żucia gumy przy wczesnym karmieniu, podczas gdy pacjentki w grupie kontrolnej tego nie robiły.
5. Cewnik moczowy usunięto tuż przed mobilizacją w grupie, w której wdrożono ERAS, natomiast w grupie kontrolnej, gdy ilość wydalanego moczu osiągnęła 1000 ml, zgodnie z konwencjonalną procedurą kliniczną.
6. W grupie, w której wdrożono program ERAS, nawiązano kontakt matka-dziecko w celu promowania wczesnego nawiązania więzi, a także zachęcano matkę i dziecko do karmienia piersią. W grupie kontrolnej umożliwiono jedynie kontakt matka-dziecko, bez proaktywnego zachęcania do karmienia piersią.
7. Przed wypisem obie grupy poproszono o wypełnienie zatwierdzonej tureckiej wersji ObsQoR-11 z 11-punktową skalą Likerta. Formularze te zostały zebrane.

Rejestrowane parametry;

• dane demograficzne matki, choroby współistniejące związane z przyjmowanymi lekami i historia (alergia na leki, leczenie chirurgiczne i położnicze)
• czas przedoperacyjnego postu na pokarmy płynne i stałe, czas do przyjęcia pierwszej wody pooperacyjnej, schemat I-II i schemat III-IV
• czas do mobilizacji, usunięcia cewnika moczowego oraz wzdęć i LOS dla matki (w godzinach)
• Ból pooperacyjny w ciągu 24 godzin od operacji oceniano u wszystkich pacjentów za pomocą skali VAS po 24 godzinach pooperacyjnych w spoczynku i dodatkowym zapotrzebowaniu na leki przeciwbólowe
• zwalidowana turecka wersja 11-punktowego wyniku ObsQoR z 11-punktową numeryczną skalą Likerta (0 oznacza zdecydowanie negatywnie, 10 oznacza zdecydowanie pozytywnie), co daje maksymalny wynik 110.
• powikłania pooperacyjne (hipoglikemia, niedociśnienie, PONV)
• dane demograficzne noworodków i punkty Apgar, analiza gazów pępowinowych, LOS noworodka w dniach
• konieczność obserwacji na oddziale lub oddziale intensywnej terapii noworodków (NICU) z powodu przejściowego przyspieszenia oddechu noworodka (TTN) lub fototerapii
• stan więzi matka-dziecko i karmienie piersią