Протокол ERAS об исходах для матери и плода после планового кесарева сечения (ERAS)

Методы. После получения одобрения институционального комитета по этике (номер решения: 502/Дата: 31.05.2021) и письменного информированного согласия рожениц данные были собраны проспективно у 450 беременных женщин второго или третьего срока по ASA в возрасте ≥18 лет, которым запланировано плановое обследование. КС под спинальной анестезией в период с июня 2021 по июнь 2023 года. Университетская больница Гази, которая является повторно аккредитованным центром третичной медицинской помощи ESAIC (Европейское общество анестезиологии и интенсивной терапии), ежегодно принимает около 1400 родов. Роженицы моложе 18 лет с нарушениями развития плода, физическим статусом ASA IV или V и экстренными случаями не были включены в это исследование. Протокол ERAS, представленный для нашего подразделения, был адаптирован из SOAP. После одобрения протокола ERAS акушерской бригадой и участниками были распределены две группы: Группа ERAS (n=150) и контрольная группа (n=300), которые получали стандартную помощь в отделении. Данные рожениц, получавших стандартную помощь, сравнивались с данными рожениц, включенных в программу ERAS.

Особенности внедрения ERAS и стандартного лечения в исследовании. Шаг 1. Предоперационные (дородовые) компоненты.

1. Зарегистрированные пациентки посещались в женской консультации для очного обучения, включая информацию о голодании, CS и/или анестезии, антимикробной профилактике, промывании кожи, подготовке к грудному вскармливанию и поддержке со стороны главного анестезиолога-исследователя пути ERAS для улучшения понимания и участия пациентов в их собственная забота.

2. В основном предусматривалось голодание в течение 6 часов (ч) для твердой пищи и 2 часа для прозрачных жидкостей. Чтобы стандартизировать продолжительность голодания в соответствии с запланированным временем операции в группе ERAS, роженицам, которым было назначено КС до 12:00, разрешалось завтракать в 2:00, а остальным, которым было назначено КС после 12:00, разрешалось завтракать в 2:00. разрешено завтракать в 6:00 утра. Утром в день операции роженицам с диабетом или без диабета в группе, где применялась ERAS, примерно за 2 часа до операции давали углеводный раствор, приготовленный главным анестезиологом-исследователем, содержащий 25 г мальтодекстрина в 330 мл.

   Контрольная группа голодала после 12:00 независимо от запланированного времени КС и не принимала раствор углеводов перед операцией.

3. В обеих группах проводился скрининг анемии и лечение для оптимизации гемоглобина.

Шаг 2. Периоперационные (интранатальные) компоненты.

1. В обеих группах проводилась стандартная внутривенная (в/в) антибиотикопрофилактика в соответствии с больничными рекомендациями (в/в 2 грамма цефазолина в случае отсутствия в анамнезе аллергии).
2. Методика анестезии/анальгезии (нейроаксиальная доза 100 мкг морфина и 10 мкг фентанила), поддержание жидкости и хирургические методы были одинаковыми в обеих группах. В соответствии с нашей практикой отделения акушерской анестезии [16] во время совместной загрузки 500 мл коллоида использовалась доза гипербарического бупивакаина 0,5% с морфином и фентанилом, адаптированная к весу и росту (VOLUHES, HES 130/0,4, 6% внутривенно, Polifarma, Турция) для спинальной анестезии и гипотензии, вызванной спинальной анестезией, лечили 10 мг эфедрина (единственный доступный вазопрессорный препарат в стране) в болюсных дозах внутривенно в обеих группах.
3. Несмотря на то, что все роженицы в обеих группах профилактически получали 10 мг метоклопрамида внутривенно, роженицы в группе, где применялась ERAS, дополнительно получали внутривенно 1,5 мг антагониста 5-НТ3 гранисетрона. В обеих группах при наличии факторов риска интраоперационной и послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) добавляли внутривенно 4 мг дексаметазона.
4. Для поддержания нормотермии предупреждали потерю температуры тела с помощью подкладок-матрасов-одеял и грелок, а также контролировали температуру в операционной.
5. После рождения ребенка назначали утеротоники в соответствии с больничными рекомендациями (в/в болюсно вводили 50 мкг карбетоцина, а затем начинали инфузию 20 МЕ окситоцина в 1000 мл физиологического раствора со скоростью 2,5-7,5 МЕ/час). в обеих группах.

Отсроченное пережатие пуповины акушёрами не проводилось ни в одной из групп.

Шаг 3. Послеоперационные компоненты

1. В обеих группах, находящихся в группе риска тромбоза глубоких вен, проводилась профилактика с использованием пневматических компрессионных чулок.
2. Мониторинг уровня глюкозы в крови проводился только у больных сахарным диабетом и у лиц с симптомами гипогликемии в период наблюдения.

3. В группе, внедрившей ERAS, план управления диетой был следующим:

   • пить чистую воду начали через 2 часа после операции.

   • прием жидкой диеты (режим I или II) начинался через 4 часа.

     • Режим I (R-I) — это жидкая диета, содержащая жидкие напитки без мякоти и зерновых, такие как подслащенный чай, фруктовые соки, компот, лимонад, мясной и куриный бульон.
     • Режим II (R-II) — это мягкая диета, состоящая из мягких, легко пережевываемых и усваиваемых продуктов, таких как; легкие супы, пюре и отварной картофель, пудинги и жидкие напитки и т. д.
   • прием обычной диеты (режим III-IV) начинали в 6 ч.

   В контрольной группе план управления пероральным приемом и диетой был следующим:

   • питьевая вода через 6 часов после операции
   • диета R I-II через несколько часов
   • диета R III-IV после 1-го метеоризма
4. Роженицам в группе, где применялась ERAS, предлагалось жевать жвачку в начале кормления, тогда как пациенткам в контрольной группе этого не делали.
5. Мочевой катетер удаляли непосредственно перед мобилизацией в группе, применявшей ERAS, тогда как в контрольной группе он удалялся, когда диурез достигал 1000 мл согласно общепринятой клинической процедуре.
6. В группе, внедрившей ERAS, был установлен контакт матери и ребенка, чтобы способствовать раннему установлению связи, и как мать, так и ребенок поощрялись к грудному вскармливанию. В контрольной группе контакт матери и ребенка был облегчен только без активного поощрения грудного вскармливания.
7. Перед выпиской обеим группам было предложено заполнить утвержденную турецкую версию ObsQoR-11 с 11-балльной шкалой Лайкерта. Эти формы были собраны.

Записанные параметры;

• демографические данные матери, сопутствующие заболевания, связанные с приемом лекарств, и анамнез (аллергия на лекарства, хирургические и акушерские заболевания)
• предоперационная продолжительность голодания для жидкой и твердой пищи, время до приема первой послеоперационной воды, режим I-II и режим III-IV
• время до мобилизации, удаления мочевого катетера, газов и ЛОС у матери (в часах)
• послеоперационную боль в течение 24 часов после операции оценивали для всех пациентов по шкале VAS через 24 часа после операции в состоянии покоя и при необходимости дополнительного анальгетика.
• проверенная турецкая версия оценки ObsQoR из 11 пунктов с 11-балльной числовой шкалой Лайкерта (0 — сильно отрицательный результат, 10 — полностью положительный результат), в результате чего максимальный балл составляет 110.
• послеоперационные осложнения (гипогликемия, гипотония, ПОТР)
• демографические данные новорожденных и оценка по шкале Апгар, анализ газов пуповины, LOS новорожденного в днях
• необходимость наблюдения в палате или отделении интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) по поводу преходящего тахипноэ новорожденного (ТТН) или фототерапии
• состояние связи матери и ребенка и грудного вскармливания