Klinická studie těžké akutní podvýživy a vývoje dítěte v Mwanze (BRIGHTSAM)

Pozadí Odhaduje se, že v roce 2022 bylo 13,6 milionu dětí postiženo těžkou akutní podvýživou (SAM). Rané dětství je kritickým obdobím vývoje mozku a děti vystavené v raném věku podvýživě mají v dospělosti horší školní výsledky a nižší příjem. Zavedení terapeutických potravin připravených k použití (RUTF) výrazně zlepšilo nutriční zotavení dětí se SAM. SAM však zůstává spojena s nepříznivými účinky na kognitivní a sociální vývoj dítěte. Rovnováha v RUTF mezi polynenasycenými n-6 a n-3 esenciálními mastnými kyselinami (EFA) v RUTF byla zpochybněna. Stav esenciálních mastných kyselin (EFA) je spojen s vývojem dítěte a děti, kterým byl podáván standardní RUTF, nezlepšují svůj stav n-3 EFA po zotavení.

Studie v Malawi zjistila pozitivní účinek na kognitivní skóre šest měsíců po dokončení nutriční terapie pomocí RUTF s přidanou předem vytvořenou kyselinou dokosahexaenovou (DHA), polynenasycenou mastnou kyselinou s dlouhým řetězcem (PUFA) řady n-3, která je nezbytná pro nervové růst. Existuje také potenciál pro zlepšení obsahu dalších živin důležitých pro neurovývoj v raném dětství, jako je cholin, který je nezbytný pro syntézu neurotransmiterů a fosfolipidů v mozku. Studie ukázaly synergický vztah mezi n-3 EFA a cholinem, což naznačuje, že nízké hladiny jednoho nebo obou mohou negativně ovlivnit kognici.

Deficity ve vývoji dítěte spojené se SAM nejsou způsobeny pouze nevhodnou stravou. Rodiny vystavené podvýživě jsou často postiženy psychickými potížemi, v důsledku čehož je pravděpodobné, že dětem bude nabídnuta málo stimulace a citlivé péče. V praxi je však podpora psychosociální stimulace a responzivní péče během nemocniční léčby nabízena jen zřídka a stále není zahrnuta v pokynech pro komunitní léčbu SAM. Intenzita této intervence je obtížná vzhledem k omezením většiny zdravotnických služeb v zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC). Novější balíčky na podporu responzivní péče prokázaly určité účinky, ale často ne, pokud jsou implementovány ve velkém měřítku nebo v rámci systémů péče.

V této studii předpokládáme, že optimalizovaná nutriční léčba a integrovaná psychosociální podpora mohou zlepšit výsledky zdraví a vývoje dětí s SAM.

Konkrétní cíle:

1. posoudit účinky modifikované RUTF a psychosociální stimulace, jednotlivě i v kombinaci, na pozornost, kognitivní, motorický, jazykový a psycho-emocionální vývoj u dětí léčených pro SAM;
2. zkoumat cesty intervenčních účinků na kognitivní vývoj posouzením úlohy DHA a cholinu u dítěte, stejně jako faktorů pečovatele, které zahrnují interakci pečovatel-dítě, domácí stimulaci a mateřskou psychickou tíseň;
3. posoudit, jak, proč a pro koho modifikované RUTF a psychosociální intervence fungují v kontextu pokusu, vnímání proveditelnosti jejich implementace v rámci běžného zdravotního systému a klimatickou a environmentální udržitelnost intervencí.

Metody:

Tato studie je navržena jako 2x2 faktoriální randomizovaná klinická studie k posouzení účinků DHA a cholinu obohaceného vs. standardní RUTF a psychosociální stimulace vs. standardního poradenství při léčbě SAM. Účastníci budou individuálně randomizováni do ramen nutriční intervence a skupiny budou randomizovány do ramen psychosociální intervence.

Intervence budou poskytovány po dobu 12 týdnů. Po registraci a sběru základních dat obdrží účastníci své první sáčky RUTF. Poté budou požádáni, aby se vrátili na místo studie na celkem sedm návštěv během období intervence za účelem získání intervencí. Po 12 týdnech intervence se účastníci vrátí k hodnocení výsledků (studijní návštěva 12. týdne), která se bude opakovat při následných návštěvách po 24 a 48 týdnech. Studie bude probíhat v regionu Mwanza v Tanzanii. Studie bude zahrnovat děti s nekomplikovanou SAM ve věku 6-36 měsíců z osmi zdravotnických zařízení v obci Ilemela, v obci Nyamagana a v distriktu Magu.

výsledky:

Primárním výstupem je změna ve skóre vývoje dítěte, která bude hodnocena na začátku, 12, 24 a 48 týdnech a porovnána s intervenčními skupinami. Ty budou hodnotit hrubou, jemnou motoriku, jazyk a psycho-emocionální dovednosti pomocí ověřeného nástroje zvaného (MDAT) Malawi Development Assessment Tool) a neurokognitivní funkce budou zpřístupněny sledováním očí. Sekundární výsledky nám umožní posoudit bezprostřední účinky intervencí, které mohou zprostředkovat dlouhodobé účinky na rozvoj

Analýza:

Primární analýza bude založena na principu „intention-to-treat“ s využitím dostupných případových dat. Analýza posoudí intervenční efekty na základě 2x2 faktoriálního designu porovnáním změn ve výsledcích mezi výchozí a intervenční koncovou linií (tj. 12 týdnů) pomocí lineárního regresního modelu upraveného pro pohlaví, věk a měsíc zahrnutí, aby se zohlednily možné sezónní efekty.

Sekundární analýza bude zahrnovat hodnocení účinků intervence po 24 a 48 týdnech sledování pomocí lineárního smíšeného modelu, který zahrnuje opakovaná měření. Modely budou zahrnovat základní hodnotu výsledku jako fixní efekt a účastníka jako náhodný efekt, aby se zohlednila korelace mezi měřeními od stejného účastníka. Tyto modely budou podle potřeby také zahrnovat úpravu o další proměnné.

Sekundární analýzy budou zahrnovat analýzy podle protokolu k posouzení účinků v rámci skupin s vysokou mírou souladu s intervencemi

Etika:

O etické schválení požádal Koordinační výbor pro lékařský výzkum (MRCC) Národního institutu pro lékařský výzkum v Tanzanii a etický výbor London School of Hygiene and Tropical Medicine.