Ensayo clínico sobre desnutrición aguda grave y desarrollo infantil en Mwanza (BRIGHTSAM)

Antecedentes Se estima que 13,6 millones de niños se vieron afectados por desnutrición aguda grave (MAS) en 2022. La primera infancia es un período crítico para el desarrollo del cerebro y los niños expuestos a la desnutrición en sus primeros años de vida tienen un peor rendimiento escolar y menores ingresos en la vida adulta. La introducción de alimentos terapéuticos listos para usar (RUTF) ha mejorado enormemente la recuperación nutricional de los niños con SAM. Sin embargo, la SAM sigue asociada con efectos adversos sobre el desarrollo cognitivo y social del niño. Se ha cuestionado el equilibrio en los ATLC entre los ácidos grasos esenciales (AGE) poliinsaturados n-6 y n-3. El nivel de ácidos grasos esenciales (AGE) está asociado con el desarrollo infantil, y los niños que reciben ATLC estándar no mejoran su estado de AGE n-3 después de la recuperación.

Un ensayo realizado en Malawi encontró un efecto positivo en las puntuaciones cognitivas seis meses después de completar la terapia nutricional con ATLC a los que se añadió ácido docosahexaenoico preformado (DHA), un ácido graso poliinsaturado (AGPI) de cadena larga de la serie n-3, que es esencial para el sistema nervioso. crecimiento. También existe la posibilidad de mejorar el contenido de otros nutrientes importantes para el desarrollo neurológico en la primera infancia, como la colina, que es esencial para la síntesis de neurotransmisores y fosfolípidos en el cerebro. Los estudios han indicado una relación sinérgica entre los AGE n-3 y la colina, lo que sugiere que niveles bajos de uno o ambos pueden afectar negativamente la cognición.

Los déficits en el desarrollo infantil asociados con la SAM no sólo son causados ​​por dietas inadecuadas. Las familias expuestas a la desnutrición suelen verse afectadas por angustia psicológica, por lo que es probable que a los niños se les ofrezca poca estimulación y atención adecuada. Sin embargo, en la práctica, rara vez se ofrece apoyo para la estimulación psicosocial y una atención receptiva durante el tratamiento hospitalario, y todavía no está incluido en las directrices para el tratamiento comunitario de la SAM. La intensidad de esta intervención es difícil dadas las limitaciones de la mayoría de los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medianos (PIMB). Los paquetes más recientes para promover una atención receptiva han mostrado algunos efectos, pero a menudo no cuando se implementan a escala o dentro de los sistemas de atención.

En este estudio planteamos la hipótesis de que el tratamiento nutricional optimizado y el apoyo psicosocial integrado pueden mejorar los resultados de salud y desarrollo de los niños con SAM.

Objetivos específicos:

1. evaluar los efectos de un ATLC modificado y estimulación psicosocial, individualmente y combinados, sobre la atención, el desarrollo cognitivo, motor, del lenguaje y psicoemocional en niños tratados por SAM;
2. investigar las vías de los efectos de la intervención en el desarrollo cognitivo mediante la evaluación del papel del DHA y el nivel de colina en el niño, así como los factores del cuidador que incluyen la interacción entre el cuidador y el niño, la estimulación en el hogar y la angustia psicológica materna;
3. evaluar cómo, por qué y para quién funcionan los ATLC modificados y las intervenciones psicosociales en el contexto del ensayo, las percepciones sobre su viabilidad de implementación dentro del sistema de salud habitual y la sostenibilidad climática y ambiental de las intervenciones.

Métodos:

Este ensayo está diseñado como un ensayo clínico aleatorio factorial 2x2 para evaluar los efectos de DHA y colina enriquecidos versus ATLC estándar y estimulación psicosocial versus asesoramiento estándar en el tratamiento de SAM. Los participantes serán asignados aleatoriamente individualmente a brazos de intervención nutricional y los grupos serán asignados al azar a brazos de intervención psicosocial.

Las intervenciones se realizarán durante un período de 12 semanas. Después de la inscripción y la recopilación de datos de referencia, los participantes recibirán sus primeros sobres de ATLC. Luego se les pedirá que regresen al sitio del estudio para un total de siete visitas durante el período de intervención para recibir intervenciones. Después de las 12 semanas de intervención, los participantes regresarán para evaluaciones de resultados (visita de estudio de la semana 12), que se repetirán en las visitas de seguimiento después de las 24 y 48 semanas. El estudio se llevará a cabo en la región de Mwanza, Tanzania. El ensayo incluirá a niños con SAM no complicado de entre 6 y 36 meses de ocho centros de atención médica en el municipio de Ilemela, el municipio de Nyamagana y el distrito de Magu.

Resultados:

El resultado primario es el cambio en las puntuaciones de desarrollo infantil, que se evaluarán al inicio, a las 12, 24 y 48 semanas y se compararán con los grupos de intervención. Estos evaluarán las habilidades motoras gruesas, finas, del lenguaje y psicoemocionales mediante una herramienta validada llamada (MDAT) Malawi Development Assessment Tool) y se accederá a la función neurocognitiva mediante seguimiento ocular. Los resultados secundarios nos permitirán evaluar los efectos inmediatos de las intervenciones, que pueden mediar los efectos a largo plazo sobre el desarrollo.

Análisis:

El análisis primario se basará en el principio de intención de tratar utilizando los datos de casos disponibles. El análisis evaluará los efectos de la intervención según el diseño factorial 2x2 comparando los cambios en los resultados entre el inicio y el final de la intervención (es decir, 12 semanas) utilizando un modelo de regresión lineal ajustado por sexo, edad y mes de inclusión para tener en cuenta posibles efectos estacionales.

El análisis secundario incluirá la evaluación de los efectos de la intervención a las 24 y 48 semanas de seguimiento utilizando un modelo lineal mixto para incluir mediciones repetidas. Los modelos incluirán el valor inicial del resultado como efecto fijo y el participante como efecto aleatorio para tener en cuenta la correlación entre las mediciones del mismo participante. Estos modelos también incluirán ajustes por otras variables según corresponda.

Los análisis secundarios incluirán análisis por protocolo para evaluar los efectos dentro de los grupos con alto cumplimiento de las intervenciones.

Ética:

Se ha solicitado la aprobación ética del Comité Coordinador de Investigación Médica (MRCC) del Instituto Nacional de Investigación Médica de Tanzania y del comité de ética de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.