Alvorlig akutt underernæring og klinisk utprøving av barn i Mwanza (BRIGHTSAM)

Bakgrunn Anslått ble 13,6 millioner barn rammet av alvorlig akutt underernæring (SAM) i 2022. Tidlig barndom er en kritisk periode for hjernens utvikling og barn utsatt for underernæring tidlig i livet har dårligere skoleprestasjoner og lavere inntekt i voksenlivet. Introduksjon av bruksklare terapeutiske matvarer (RUTF) har i stor grad forbedret ernæringsrestitusjonen til barn med SAM. Imidlertid er SAM fortsatt assosiert med negative effekter på barnets kognitive og sosiale utvikling. Balansen i RUTF mellom flerumettede n-6 og n-3 essensielle fettsyrer (EFA) i RUTF har blitt stilt spørsmål ved. Status for essensielle fettsyrer (EFA) er assosiert med barns utvikling, og barn som får standard RUTF forbedrer ikke sin n-3 EFA-status etter restitusjon.

En studie i Malawi fant en positiv effekt på kognitiv poengsum seks måneder etter fullført ernæringsterapi med RUTF med tilsatt forhåndsformet dokosaheksaensyre (DHA), en langkjedet flerumettet fettsyre (PUFA) i n-3-serien, som er avgjørende for nevrale vekst. Det er også et potensial for å forbedre innholdet av andre næringsstoffer av betydning for nevroutvikling i tidlig barndom, som kolin, som er essensielt for nevrotransmittersyntese og fosfolipider i hjernen. Studier har indikert et synergistisk forhold mellom n-3 EFA og kolin, noe som tyder på at lave nivåer av en eller begge kan påvirke kognisjon negativt.

Underskudd i barns utvikling assosiert med SAM er ikke bare forårsaket av utilstrekkelig diett. Familier som er utsatt for underernæring er ofte rammet av psykiske plager, og derfor vil barn sannsynligvis bli tilbudt lite stimulering og responsiv omsorg. Men i praksis tilbys støtte til psykososial stimulering og responsiv omsorg sjelden under sykehusbasert behandling, og det er fortsatt ikke inkludert i retningslinjene for samfunnsbasert behandling av SAM. Intensiteten av denne intervensjonen er vanskelig under begrensningene til de fleste helsetjenester i lav- og mellominntektsland (LMIC). Nyere pakker for å fremme responsiv omsorg har vist noen effekter, men ofte ikke når de er implementert i stor skala eller innenfor omsorgssystemer.

I denne studien antar vi at optimalisert ernæringsbehandling og integrert psykososial støtte kan forbedre helse- og utviklingsresultatene til barn med SAM.

Spesifikke mål:

1. å vurdere effekten av en modifisert RUTF og psykososial stimulering, individuelt og kombinert, på oppmerksomhet, kognitiv, motorisk, språklig og psyko-emosjonell utvikling hos barn behandlet for SAM;
2. å undersøke veiene for intervensjonseffekter på kognitiv utvikling ved å vurdere rollen til DHA og kolinstatus i barnet så vel som omsorgsfaktorer som inkluderer omsorgsperson-barn interaksjon, hjemmestimulering og mors psykologiske plager;
3. å vurdere hvordan, hvorfor og for hvem de modifiserte RUTF og psykososiale intervensjonene virker innenfor utprøvingssammenheng, oppfatninger om deres gjennomførbarhet i det rutinemessige helsesystemet, og intervensjonens klima- og miljømessige bærekraft.

Metoder:

Denne studien er utformet som en 2x2 faktoriell randomisert klinisk studie for å vurdere effekten av DHA og kolin-anriket versus standard RUTF og psykososial stimulering vs standard rådgivning i behandling av SAM. Deltakerne vil bli randomisert individuelt til ernæringsintervensjonsarmer og klynger vil bli randomisert til psykososiale intervensjonsarmer.

Intervensjonene vil bli levert over en periode på 12 uker. Etter påmelding og innsamling av grunnlinjedata vil deltakerne motta sine første RUTF-poser. De vil da bli bedt om å returnere til studiestedet for totalt syv besøk i løpet av intervensjonsperioden for å motta intervensjoner. Etter de 12 ukene med intervensjon vil deltakerne komme tilbake for utfallsevalueringer (studiebesøk uke 12), som vil bli gjentatt ved oppfølgingsbesøk etter 24 og 48 uker. Studien vil finne sted i Mwanza-regionen, Tanzania. Forsøket vil omfatte barn med ukomplisert SAM i alderen 6-36 måneder fra åtte helseinstitusjoner i Ilemela kommune, Nyamagana kommune og Magu-distriktet.

Utfall:

De primære resultatene er endringen i barns utviklingsskår, som vil bli vurdert ved baseline, 12, 24 og 48 uker og sammenlignet med intervensjonsgrupper. Disse vil vurdere grove, finmotoriske, språklige og psyko-emosjonelle ferdigheter ved hjelp av et validert verktøy kalt (MDAT) Malawi Development Assessment Tool), og nevrokognitiv funksjon vil bli tilgjengelig ved øyesporing. Sekundære utfall vil tillate oss å vurdere nærliggende effekter av intervensjonene, som kan mediere langsiktige effekter på utviklingen

Analyse:

Primæranalysen vil være basert på intention-to-treat-prinsippet ved bruk av tilgjengelige casedata. Analysen vil vurdere intervensjonseffekter basert på 2x2 faktoriell design ved å sammenligne endringer i utfall mellom baseline og intervensjonsendelinje (dvs. 12 uker) ved å bruke en lineær regresjonsmodell justert for kjønn, alder og måned for inkludering for å ta hensyn til mulige sesongeffekter.

Sekundæranalyse vil inkludere vurdering av intervensjonseffekter ved 24- og 48-ukers oppfølging ved bruk av en lineær blandet modell for å inkludere gjentatte målinger. Modellene vil inkludere grunnverdien av utfallet som fast effekt og deltaker som tilfeldig effekt for å ta hensyn til korrelasjonen mellom målinger fra samme deltaker. Disse modellene vil også inkludere justering for andre variabler etter behov.

Sekundære analyser vil inkludere analyser per protokoll for å vurdere effekter innenfor grupper med høy etterlevelse av intervensjonene

Etikk:

Etisk godkjenning er søkt fra Medical Research Coordinating Committee (MRCC) ved National Institute for Medical Research i Tanzania og London School of Hygiene and Tropical Medicine etikkkomité.