Allvarlig akut undernäring och barnutveckling klinisk prövning i Mwanza (BRIGHTSAM)

Bakgrund Uppskattningsvis drabbades 13,6 miljoner barn av allvarlig akut undernäring (SAM) 2022. Tidig barndom är en kritisk period för hjärnans utveckling och barn som utsätts för undernäring tidigt i livet har sämre skolprestationer och lägre inkomst i vuxenlivet. Introduktionen av färdiga terapeutiska livsmedel (RUTF) har avsevärt förbättrat den näringsmässiga återhämtningen hos barn med SAM. SAM är dock fortfarande associerad med negativa effekter på barns kognitiva och sociala utveckling. Balansen i RUTF mellan fleromättade n-6 och n-3 essentiella fettsyror (EFA) i RUTF har ifrågasatts. Status för essentiella fettsyror (EFA) är associerad med barns utveckling, och barn som får standard RUTF förbättrar inte sin n-3 EFA-status efter återhämtning.

En studie i Malawi fann en positiv effekt på kognitiva poäng sex månader efter avslutad näringsterapi med RUTF med tillsatt förformad dokosahexaensyra (DHA), en långkedjig fleromättad fettsyra (PUFA) i n-3-serien, som är avgörande för neural tillväxt. Det finns också en potential för att förbättra innehållet av andra näringsämnen av betydelse för neuroutveckling i tidig barndom som kolin, som är väsentligt för neurotransmittorsyntes och fosfolipider i hjärnan. Studier har indikerat ett synergistiskt samband mellan n-3 EFA och kolin, vilket tyder på att låga nivåer av en eller båda kan påverka kognition negativt.

Brister i barns utveckling i samband med SAM orsakas inte bara av otillräckliga dieter. Familjer som utsätts för undernäring är ofta drabbade av psykisk ångest, följaktligen kommer barn sannolikt att erbjudas lite stimulans och lyhörd vård. Men i praktiken erbjuds stöd för psykosocial stimulering och lyhörd vård sällan under sjukhusbaserad behandling, och det ingår fortfarande inte i riktlinjerna för samhällsbaserad behandling av SAM. Intensiteten av denna intervention är svår under begränsningarna av de flesta hälsotjänster i låg- och medelinkomstländer (LMIC). Nyare paket för att främja responsiv vård har visat vissa effekter, men ofta inte när de implementerats i stor skala eller inom vårdsystem.

I denna studie antar vi att optimerad nutritionsbehandling och integrerat psykosocialt stöd kan förbättra hälsan och utvecklingsresultaten för barn med SAM.

Specifika mål:

1. att bedöma effekterna av en modifierad RUTF och psykosocial stimulering, individuellt och kombinerat, på uppmärksamhet, kognitiv, motorisk, språklig och psyko-emotionell utveckling hos barn som behandlas för SAM;
2. att undersöka vägarna för interventionseffekter på kognitiv utveckling genom att utvärdera rollen av DHA och kolinstatus i barnet såväl som vårdgivarefaktorer som inkluderar interaktion mellan vårdgivare och barn, hemstimulering och moderns psykiska lidande;
3. att bedöma hur, varför och för vem de modifierade RUTF och psykosociala insatserna fungerar inom försökssammanhang, uppfattningar om deras genomförbarhet inom det rutinmässiga hälsosystemet, och insatsernas klimat- och miljömässiga hållbarhet.

Metoder:

Denna studie är utformad som en 2x2 faktoriell randomiserad klinisk studie för att bedöma effekterna av DHA och kolinberikad kontra standard RUTF och psykosocial stimulering kontra standardrådgivning vid behandling av SAM. Deltagarna kommer att randomiseras individuellt till näringsinterventionsarmar och kluster kommer att randomiseras till psykosociala interventionsarmar.

Interventionerna kommer att genomföras under en period av 12 veckor. Efter registrering och baslinjedatainsamling kommer deltagarna att få sina första RUTF-påsar. De kommer sedan att uppmanas att återvända till studieplatsen för totalt sju besök under interventionsperioden för att ta emot insatser. Efter de 12 veckorna av interventionen kommer deltagarna att återkomma för resultatutvärderingar (vecka 12 studiebesök), som kommer att upprepas vid uppföljningsbesök efter 24 och 48 veckor. Studien kommer att äga rum i Mwanza-regionen, Tanzania. Rättegången kommer att omfatta barn med okomplicerad SAM i åldern 6-36 månader från åtta vårdinrättningar i Ilemela kommun, Nyamagana kommun och Magu-distriktet.

Resultat:

De primära resultaten är förändringen i barnutvecklingspoäng, som kommer att bedömas vid baslinjen, 12, 24 och 48 veckor och jämföras med interventionsgrupper. Dessa kommer att bedöma grova, finmotoriska, språkliga och psyko-emotionella färdigheter med ett validerat verktyg som kallas (MDAT) Malawi Development Assessment Tool) och neurokognitiv funktion kommer att nås genom eye-tracking. Sekundära resultat kommer att tillåta oss att bedöma närliggande effekter av interventionerna, vilket kan förmedla långsiktiga effekter på utvecklingen

Analys:

Den primära analysen kommer att baseras på intention-to-treat-principen med hjälp av tillgängliga falldata. Analysen kommer att bedöma interventionseffekter baserat på 2x2-faktordesignen genom att jämföra förändringar i utfall mellan baslinje och interventionsslutlinje (dvs. 12 veckor) med hjälp av en linjär regressionsmodell justerad för kön, ålder och månad för inkludering för att ta hänsyn till möjliga säsongseffekter.

Sekundär analys kommer att omfatta bedömning av interventionseffekter vid 24- och 48-veckors uppföljning med hjälp av en linjär blandad modell för att inkludera upprepade mätningar. Modellerna kommer att inkludera baslinjevärdet för utfallet som fast effekt och deltagare som slumpmässig effekt för att ta hänsyn till korrelationen mellan mätningar från samma deltagare. Dessa modeller kommer även att inkludera justeringar för andra variabler när så är lämpligt.

Sekundära analyser kommer att innefatta analyser per protokoll för att bedöma effekter inom grupper med hög efterlevnad av interventionerna

Etik:

Etiskt godkännande har sökts från Medical Research Coordinating Committee (MRCC) vid National Institute for Medical Research i Tanzania och London School of Hygiene and Tropical Medicine etikkommitté.