Klinische Studie zu schwerer akuter Unterernährung und kindlicher Entwicklung in Mwanza (BRIGHTSAM)

Hintergrund Schätzungen zufolge waren im Jahr 2022 13,6 Millionen Kinder von schwerer akuter Unterernährung (SAM) betroffen. Die frühe Kindheit ist eine kritische Phase der Gehirnentwicklung und Kinder, die in jungen Jahren Unterernährung ausgesetzt sind, haben im Erwachsenenalter schlechtere schulische Leistungen und ein geringeres Einkommen. Die Einführung gebrauchsfertiger therapeutischer Lebensmittel (RUTF) hat die Ernährungswiederherstellung von Kindern mit SAM erheblich verbessert. SAM ist jedoch weiterhin mit negativen Auswirkungen auf die kognitive und soziale Entwicklung von Kindern verbunden. Das Gleichgewicht im RUTF zwischen mehrfach ungesättigten n-6- und n-3-essentiellen Fettsäuren (EFAs) im RUTF wurde in Frage gestellt. Der Status der essentiellen Fettsäuren (EFA) ist mit der kindlichen Entwicklung verbunden, und bei Kindern, denen die Standard-RUTF verabreicht wird, verbessert sich ihr n-3-EFA-Status nach der Genesung nicht.

Eine Studie in Malawi ergab einen positiven Effekt auf die kognitiven Ergebnisse sechs Monate nach Abschluss der Ernährungstherapie mit RUTF unter Zusatz von vorgeformter Docosahexaensäure (DHA), einer langkettigen mehrfach ungesättigten Fettsäure (PUFA) der n-3-Reihe, die für die Nervenfunktion unerlässlich ist Wachstum. Es besteht auch die Möglichkeit, den Gehalt anderer Nährstoffe zu verbessern, die für die neurologische Entwicklung in der frühen Kindheit wichtig sind, wie z. B. Cholin, das für die Neurotransmittersynthese und Phospholipide im Gehirn unerlässlich ist. Studien haben auf eine synergistische Beziehung zwischen n-3-EFAs und Cholin hingewiesen, was darauf hindeutet, dass niedrige Konzentrationen von einem oder beiden die Wahrnehmung negativ beeinflussen können.

Mit SAM einhergehende Defizite in der kindlichen Entwicklung werden nicht nur durch unzureichende Ernährung verursacht. Familien, die unter Mangelernährung leiden, leiden oft unter psychischen Belastungen, weshalb den Kindern wahrscheinlich nur wenig Anregung und bedarfsgerechte Betreuung geboten wird. In der Praxis wird jedoch während der Krankenhausbehandlung selten Unterstützung für psychosoziale Stimulation und reaktionsfähige Pflege angeboten und ist immer noch nicht in den Leitlinien für die gemeindenahe Behandlung von SAM enthalten. Die Intensität dieser Intervention ist angesichts der Einschränkungen der meisten Gesundheitsdienste in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMIC) schwierig. Neuere Pakete zur Förderung einer bedarfsgerechten Pflege zeigten gewisse Wirkungen, jedoch oft nicht, wenn sie in großem Maßstab oder innerhalb von Pflegesystemen umgesetzt wurden.

In dieser Studie gehen wir davon aus, dass eine optimierte Ernährungsbehandlung und integrierte psychosoziale Unterstützung die Gesundheit und Entwicklungsergebnisse von Kindern mit SAM verbessern können.

Spezifische Ziele:

1. um die Auswirkungen eines modifizierten RUTF und einer psychosozialen Stimulation einzeln und in Kombination auf die Aufmerksamkeit, die kognitive, motorische, sprachliche und psychoemotionale Entwicklung bei Kindern zu bewerten, die wegen SAM behandelt werden;
2. Untersuchung der Wege von Interventionseffekten auf die kognitive Entwicklung durch Bewertung der Rolle von DHA und Cholinstatus beim Kind sowie von Faktoren der Betreuungsperson, zu denen die Interaktion zwischen Betreuungsperson und Kind, häusliche Stimulation und psychische Belastung der Mutter gehören;
3. um zu beurteilen, wie, warum und für wen die modifizierten RUTF- und psychosozialen Interventionen im Studienkontext funktionieren, um die Wahrnehmung ihrer Durchführbarkeit der Implementierung im routinemäßigen Gesundheitssystem sowie die klimatische und ökologische Nachhaltigkeit von Interventionen zu beurteilen.

Methoden:

Diese Studie ist als 2x2-faktorielle randomisierte klinische Studie konzipiert, um die Auswirkungen von DHA und Cholin angereichert im Vergleich zu Standard-RUTF und psychosozialer Stimulation im Vergleich zu Standardberatung bei der Behandlung von SAM zu bewerten. Die Teilnehmer werden einzeln randomisiert den Armen für Ernährungsinterventionen zugeteilt und Cluster werden randomisiert den Armen für psychosoziale Interventionen zugeteilt.

Die Interventionen werden über einen Zeitraum von 12 Wochen durchgeführt. Nach der Einschreibung und der Erhebung der Basisdaten erhalten die Teilnehmer ihre ersten RUTF-Beutel. Sie werden dann gebeten, während des Interventionszeitraums für insgesamt sieben Besuche zum Studienort zurückzukehren, um Interventionen zu erhalten. Nach den 12 Wochen der Intervention kehren die Teilnehmer zur Ergebnisbewertung zurück (Studienbesuch in Woche 12), der bei Nachuntersuchungen nach 24 und 48 Wochen wiederholt wird. Die Studie wird in der Region Mwanza, Tansania, stattfinden. An der Studie werden Kinder mit unkomplizierter SAM im Alter von 6 bis 36 Monaten aus acht Gesundheitseinrichtungen in den Gemeinden Ilemela, Nyamagana und Magu teilnehmen.

Ergebnisse:

Das primäre Ergebnis ist die Veränderung der kindlichen Entwicklungswerte, die zu Studienbeginn, nach 12, 24 und 48 Wochen beurteilt und mit Interventionsgruppen verglichen wird. Dabei werden die grobmotorischen, feinmotorischen, sprachlichen und psychoemotionalen Fähigkeiten mit einem validierten Tool namens (MDAT) Malawi Development Assessment Tool bewertet und die neurokognitiven Funktionen werden durch Eye-Tracking erfasst. Sekundäre Ergebnisse werden es uns ermöglichen, unmittelbare Auswirkungen der Interventionen zu bewerten, die langfristige Auswirkungen auf die Entwicklung vermitteln können

Analyse:

Die primäre Analyse basiert auf dem Intention-to-Treat-Prinzip unter Verwendung verfügbarer Falldaten. Bei der Analyse werden Interventionseffekte auf der Grundlage des 2x2-Faktordesigns bewertet, indem Änderungen in den Ergebnissen zwischen dem Ausgangswert und dem Interventionsendwert (d. h. 12 Wochen) anhand eines linearen Regressionsmodells verglichen werden, das an Geschlecht, Alter und Einschlussmonat angepasst ist, um mögliche saisonale Effekte zu berücksichtigen.

Die Sekundäranalyse umfasst die Bewertung der Interventionseffekte nach 24 und 48 Wochen Follow-up unter Verwendung eines linearen gemischten Modells, das wiederholte Messungen umfasst. Die Modelle umfassen den Basiswert des Ergebnisses als festen Effekt und den Teilnehmer als zufälligen Effekt, um die Korrelation zwischen Messungen desselben Teilnehmers zu berücksichtigen. Diese Modelle umfassen gegebenenfalls auch Anpassungen für andere Variablen.

Sekundäranalysen umfassen Per-Protokoll-Analysen zur Bewertung der Auswirkungen innerhalb von Gruppen mit hoher Compliance bei den Interventionen

Ethik:

Die ethische Genehmigung wurde vom Medical Research Coordinating Committee (MRCC) des National Institute for Medical Research in Tansania und der Ethikkommission der London School of Hygiene and Tropical Medicine eingeholt.