Ensaio clínico sobre desnutrição aguda grave e desenvolvimento infantil em Mwanza (BRIGHTSAM)

Antecedentes Estima-se que 13,6 milhões de crianças foram afetadas pela desnutrição aguda grave (SAM) em 2022. A primeira infância é um período crítico do desenvolvimento cerebral e as crianças expostas à desnutrição no início da vida apresentam pior desempenho escolar e menor rendimento na vida adulta. A introdução de alimentos terapêuticos prontos para uso (RUTF) melhorou muito a recuperação nutricional de crianças com SAM. No entanto, o SAM continua associado a efeitos adversos no desenvolvimento cognitivo e social da criança. O equilíbrio no ATPU entre os ácidos graxos essenciais (EFAs) poliinsaturados n-6 e n-3 no ATPU tem sido questionado. O status de ácidos graxos essenciais (AGE) está associado ao desenvolvimento infantil, e as crianças que recebem o RUTF padrão não melhoram seu status de AGE n-3 após a recuperação.

Um ensaio no Malawi encontrou um efeito positivo nas pontuações cognitivas seis meses após completar a terapia nutricional com RUTF com adição de ácido docosahexaenóico (DHA) pré-formado, um ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa (PUFA) da série n-3, que é essencial para a função neural. crescimento. Existe também um potencial para melhorar o conteúdo de outros nutrientes importantes para o neurodesenvolvimento na primeira infância, como a colina, que é essencial para a síntese de neurotransmissores e fosfolípidos no cérebro. Estudos indicaram uma relação sinérgica entre os AGEs n-3 e a colina, sugerindo que baixos níveis de um ou de ambos podem impactar negativamente a cognição.

Os déficits no desenvolvimento infantil associados ao SAM não são causados ​​apenas por dietas inadequadas. As famílias expostas à desnutrição são frequentemente afetadas por sofrimento psicológico e, consequentemente, é provável que as crianças recebam pouca estimulação e cuidados responsivos. Contudo, na prática, o apoio à estimulação psicossocial e ao cuidado responsivo raramente é oferecido durante o tratamento hospitalar e ainda não está incluído nas diretrizes para o tratamento comunitário do SAM. A intensidade desta intervenção é difícil devido às restrições da maioria dos serviços de saúde em países de baixo e médio rendimento (PRMB). Pacotes mais recentes para promover cuidados responsivos mostraram alguns efeitos, mas muitas vezes não quando implementados em escala ou dentro de sistemas de cuidados.

Neste estudo, levantamos a hipótese de que o tratamento nutricional otimizado e o apoio psicossocial integrado podem melhorar os resultados de saúde e desenvolvimento de crianças com SAM.

Objetivos específicos:

1. avaliar os efeitos de um ATPU modificado e da estimulação psicossocial, individual e combinada, no desenvolvimento da atenção, cognitivo, motor, linguagem e psicoemocional em crianças tratadas para SAM;
2. investigar os caminhos dos efeitos da intervenção no desenvolvimento cognitivo, avaliando o papel do DHA e do status de colina na criança, bem como fatores do cuidador que incluem interação cuidador-criança, estimulação doméstica e sofrimento psicológico materno;
3. avaliar como, porquê e para quem o RUTF modificado e as intervenções psicossociais funcionam no contexto do ensaio, as percepções da sua viabilidade de implementação no sistema de saúde de rotina e a sustentabilidade climática e ambiental das intervenções.

Métodos:

Este ensaio foi concebido como um ensaio clínico randomizado fatorial 2x2 para avaliar os efeitos de DHA e colina enriquecida versus RUTF padrão e estimulação psicossocial versus aconselhamento padrão no tratamento de SAM. Os participantes serão randomizados individualmente para braços de intervenção nutricional e os grupos serão randomizados para braços de intervenção psicossocial.

As intervenções serão realizadas durante um período de 12 semanas. Após a inscrição e coleta de dados iniciais, os participantes receberão seus primeiros sachês de RUTF. Eles serão então solicitados a retornar ao local do estudo para um total de sete visitas durante o período de intervenção para receber intervenções. Após as 12 semanas de intervenção, os participantes retornarão para avaliações de resultados (visita de estudo da semana 12), que serão repetidas nas visitas de acompanhamento após 24 e 48 semanas. O estudo será realizado na região de Mwanza, na Tanzânia. O ensaio incluirá crianças com SAM não complicada com idades compreendidas entre os 6 e os 36 meses, provenientes de oito unidades de saúde no município de Ilemela, município de Nyamagana e distrito de Magu.

Resultados:

Os resultados primários são a mudança nas pontuações de desenvolvimento infantil, que serão avaliadas no início do estudo, 12, 24 e 48 semanas e comparadas com os grupos de intervenção. Estes avaliarão as habilidades motoras grossas, finas, de linguagem e psicoemocionais por meio de uma ferramenta validada chamada (MDAT) Ferramenta de Avaliação do Desenvolvimento do Malawi) e a função neurocognitiva será acessada por rastreamento ocular. Os resultados secundários permitir-nos-ão avaliar os efeitos imediatos das intervenções, que podem mediar os efeitos a longo prazo no desenvolvimento

Análise:

A análise primária será baseada no princípio da intenção de tratar, utilizando os dados de casos disponíveis. A análise avaliará os efeitos da intervenção com base no desenho fatorial 2x2, comparando as mudanças nos resultados entre a linha de base e o final da intervenção (ou seja, 12 semanas) usando um modelo de regressão linear ajustado para sexo, idade e mês de inclusão para levar em conta possíveis efeitos sazonais.

A análise secundária incluirá avaliação dos efeitos da intervenção no acompanhamento de 24 e 48 semanas usando um modelo linear misto para incluir medições repetidas. Os modelos incluirão o valor da linha de base do resultado como efeito fixo e o participante como efeito aleatório para levar em conta a correlação entre as medições do mesmo participante. Estes modelos também incluirão ajustes para outras variáveis, conforme apropriado.

As análises secundárias incluirão análises por protocolo para avaliar os efeitos dentro de grupos com alta conformidade com as intervenções

Ética:

A aprovação ética foi solicitada ao Comitê de Coordenação de Pesquisa Médica (MRCC) do Instituto Nacional de Pesquisa Médica da Tanzânia e ao comitê de ética da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres.