Badanie kliniczne dotyczące ciężkiego ostrego niedożywienia i rozwoju dziecka w Mwanza (BRIGHTSAM)

Kontekst Szacuje się, że w 2022 r. 13,6 mln dzieci dotkniętych było poważnym ostrym niedożywieniem (SAM). Wczesne dzieciństwo to krytyczny okres w rozwoju mózgu, a dzieci narażone na niedożywienie we wczesnym okresie życia mają gorsze wyniki w szkole i niższe dochody w dorosłym życiu. Wprowadzenie gotowej do użycia żywności terapeutycznej (RUTF) znacznie poprawiło regenerację żywieniową dzieci z SAM. Jednak SAM pozostaje powiązany z niekorzystnym wpływem na rozwój poznawczy i społeczny dziecka. Równowaga w RUTF między wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi n-6 i n-3 (NNKT) w RUTF została zakwestionowana. Poziom niezbędnych kwasów tłuszczowych (EFA) jest powiązany z rozwojem dziecka, a u dzieci otrzymujących standardową RUTF poziom n-3 EFA po wyzdrowieniu nie ulega poprawie.

Badanie przeprowadzone w Malawi wykazało pozytywny wpływ na wyniki funkcji poznawczych sześć miesięcy po zakończeniu terapii żywieniowej RUTF z dodatkiem wstępnie utworzonego kwasu dokozaheksaenowego (DHA), długołańcuchowego wielonienasyconego kwasu tłuszczowego (PUFA) z serii n-3, który jest niezbędny dla układu nerwowego. wzrost. Istnieje również potencjał poprawy zawartości innych składników odżywczych ważnych dla rozwoju układu nerwowego we wczesnym dzieciństwie, takich jak cholina, która jest niezbędna do syntezy neuroprzekaźników i fosfolipidów w mózgu. Badania wykazały synergistyczny związek między kwasami n-3 i choliną, co sugeruje, że niski poziom jednego lub obu kwasów może negatywnie wpływać na funkcje poznawcze.

Deficyty w rozwoju dziecka związane z SAM nie są spowodowane wyłącznie nieodpowiednią dietą. Rodziny narażone na niedożywienie często doświadczają stresu psychicznego, w związku z czym dzieciom prawdopodobnie nie zapewni się wystarczającej stymulacji i odpowiedniej opieki. Jednak w praktyce wsparcie w zakresie stymulacji psychospołecznej i sprawnej opieki rzadko jest oferowane podczas leczenia szpitalnego i nadal nie jest ujęte w wytycznych dotyczących leczenia SAM w środowisku lokalnym. Intensywność tej interwencji jest trudna ze względu na ograniczenia większości usług zdrowotnych w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC). Nowsze pakiety promujące opiekę responsywną przyniosły pewne efekty, ale często nie zostały wdrożone na dużą skalę lub w ramach systemów opieki.

W tym badaniu postawiliśmy hipotezę, że zoptymalizowane leczenie żywieniowe i zintegrowane wsparcie psychospołeczne mogą poprawić wyniki zdrowotne i rozwojowe dzieci z SAM.

Cele szczegółowe:

1. ocena wpływu zmodyfikowanego RUTF i stymulacji psychospołecznej, indywidualnie i łącznie, na rozwój uwagi, poznawczy, motoryczny, językowy i psychoemocjonalny u dzieci leczonych z powodu SAM;
2. zbadanie ścieżek wpływu interwencji na rozwój poznawczy poprzez ocenę roli DHA i poziomu choliny u dziecka, a także czynników opiekuna, które obejmują interakcję opiekun-dziecko, stymulację domową i cierpienie psychiczne matki;
3. ocena, w jaki sposób, dlaczego i dla kogo zmodyfikowane interwencje RUTF i psychospołeczne działają w kontekście badania, postrzeganie ich wykonalności w ramach rutynowego systemu opieki zdrowotnej oraz zrównoważenie klimatyczne i środowiskowe interwencji.

Metody:

Badanie to zaprojektowano jako czynnikowe, randomizowane badanie kliniczne 2x2, mające na celu ocenę wpływu wzbogacenia w DHA i cholinę w porównaniu ze standardowym RUTF i stymulacją psychospołeczną w porównaniu ze standardowym poradnictwem w leczeniu SAM. Uczestnicy zostaną indywidualnie przydzieleni losowo do ramion interwencji żywieniowej, a grupy zostaną losowo przydzielone do ramion interwencji psychospołecznej.

Interwencje będą realizowane przez okres 12 tygodni. Po zapisaniu się i zebraniu danych wyjściowych uczestnicy otrzymają swoje pierwsze saszetki RUTF. Następnie zostaną poproszeni o powrót do ośrodka badawczego na łącznie siedem wizyt w okresie interwencji w celu uzyskania pomocy. Po 12 tygodniach interwencji uczestnicy powrócą w celu oceny wyników (wizyta studyjna w 12. tygodniu), która zostanie powtórzona podczas wizyt kontrolnych po 24 i 48 tygodniach. Badanie odbędzie się w regionie Mwanza w Tanzanii. Do badania zostaną włączone dzieci z niepowikłanym SAM w wieku 6–36 miesięcy z ośmiu placówek opieki zdrowotnej na terenie gmin Ilemela, Nyamagana i dystryktu Magu.

Wyniki:

Głównymi wynikami są zmiany w wynikach rozwoju dziecka, które zostaną ocenione na początku badania, w 12, 24 i 48 tygodniu i porównane z grupami interwencyjnymi. Będą one oceniać ogólną i małą motorykę, umiejętności językowe i psychoemocjonalne za pomocą zatwierdzonego narzędzia zwanego (MDAT) Malawi Development Assessment Tool), a dostęp do funkcji neurokognitywnych będzie możliwy za pomocą śledzenia wzroku. Wyniki wtórne pozwolą nam ocenić bezpośrednie skutki interwencji, które mogą pośredniczyć w długoterminowym wpływie na rozwój

Analiza:

Podstawowa analiza będzie oparta na zasadzie zamiaru leczenia z wykorzystaniem dostępnych danych przypadków. W analizie zostaną ocenione efekty interwencji w oparciu o projekt czynnikowy 2x2 poprzez porównanie zmian wyników między wartością wyjściową a wartością końcową interwencji (tj. 12 tygodni) przy użyciu modelu regresji liniowej dostosowanego do płci, wieku i miesiąca włączenia w celu uwzględnienia możliwych efektów sezonowych.

Analiza wtórna będzie obejmować ocenę efektów interwencji po 24 i 48 tygodniach obserwacji przy użyciu liniowego modelu mieszanego obejmującego powtarzane pomiary. Modele będą uwzględniać wartość wyjściową wyniku jako efekt stały i uczestnika jako efekt losowy, aby uwzględnić korelację między pomiarami tego samego uczestnika. Modele te będą również uwzględniać, w stosownych przypadkach, korekty dotyczące innych zmiennych.

Analizy wtórne będą obejmować analizy poszczególnych protokołów w celu oceny efektów w grupach charakteryzujących się wysokim poziomem zgodności z interwencjami

Etyka:

Zwrócono się o zgodę etyczną do Komitetu Koordynacyjnego ds. Badań Medycznych (MRCC) Narodowego Instytutu Badań Medycznych w Tanzanii oraz komisji etycznej London School of Hygiene and Tropical Medicine.