Klinisch onderzoek naar ernstige acute ondervoeding en kinderontwikkeling in Mwanza (BRIGHTSAM)

Achtergrond Naar schatting werden in 2022 13,6 miljoen kinderen getroffen door ernstige acute ondervoeding (SAM). De vroege kinderjaren zijn een kritieke periode voor de ontwikkeling van de hersenen. Kinderen die in hun vroege leven aan ondervoeding zijn blootgesteld, presteren op volwassen leeftijd slechter op school en hebben een lager inkomen. De introductie van kant-en-klare therapeutische voedingsmiddelen (RUTF) heeft het voedingsherstel van kinderen met SAM aanzienlijk verbeterd. SAM blijft echter geassocieerd met nadelige effecten op de cognitieve en sociale ontwikkeling van kinderen. Het evenwicht in de RUTF tussen meervoudig onverzadigde n-6 en n-3 essentiële vetzuren (EFA's) in RUTF is in twijfel getrokken. De status van essentiële vetzuren (EFA) wordt geassocieerd met de ontwikkeling van kinderen, en kinderen die de standaard RUTF krijgen, verbeteren hun n-3 EFA-status niet na herstel.

Een proef in Malawi vond een positief effect op de cognitieve scores zes maanden na voltooiing van de voedingstherapie met RUTF met toegevoegd voorgevormd docosahexaeenzuur (DHA), een meervoudig onverzadigd vetzuur met lange keten (PUFA) uit de n-3-reeks, dat essentieel is voor neurale ontwikkeling. groei. Er bestaat ook een potentieel voor het verbeteren van het gehalte aan andere voedingsstoffen die van belang zijn voor de neurologische ontwikkeling in de vroege kinderjaren, zoals choline, dat essentieel is voor de synthese van neurotransmitters en fosfolipiden in de hersenen. Studies hebben een synergetische relatie aangetoond tussen n-3 EFA's en choline, wat suggereert dat lage niveaus van één of beide een negatieve invloed kunnen hebben op de cognitie.

Tekortkomingen in de ontwikkeling van kinderen die verband houden met SAM worden niet alleen veroorzaakt door inadequate voeding. Gezinnen die aan ondervoeding zijn blootgesteld, worden vaak getroffen door psychologische problemen, waardoor kinderen waarschijnlijk weinig stimulatie en responsieve zorg krijgen. In de praktijk wordt ondersteuning voor psychosociale stimulatie en responsieve zorg echter zelden aangeboden tijdens behandeling in een ziekenhuis, en deze is nog steeds niet opgenomen in de richtlijnen voor gemeenschapsgerichte behandeling van SAM. De intensiteit van deze interventie is moeilijk onder de beperkingen van de meeste gezondheidszorgdiensten in lage- en middeninkomenslanden (LMIC). Recentere pakketten ter bevordering van responsieve zorg hebben enige effecten laten zien, maar vaak niet wanneer ze op grote schaal of binnen zorgsystemen worden geïmplementeerd.

In deze studie veronderstellen we dat geoptimaliseerde voedingsbehandeling en geïntegreerde psychosociale ondersteuning de gezondheids- en ontwikkelingsresultaten van kinderen met SAM kunnen verbeteren.

Specifieke doelstellingen:

1. het beoordelen van de effecten van een aangepaste RUTF en psychosociale stimulatie, individueel en gecombineerd, op de aandacht, cognitieve, motorische, taal- en psycho-emotionele ontwikkeling bij kinderen die voor SAM worden behandeld;
2. het onderzoeken van de trajecten van interventie-effecten op de cognitieve ontwikkeling door de rol van de DHA- en cholinestatus bij het kind te beoordelen, evenals factoren van de verzorger, waaronder interactie tussen verzorger en kind, stimulatie thuis en psychische problemen bij de moeder;
3. om te beoordelen hoe, waarom en voor wie de aangepaste RUTF en psychosociale interventies werken binnen de proefcontext, percepties van hun haalbaarheid van implementatie binnen het routinematige gezondheidszorgsysteem, en de klimaat- en ecologische duurzaamheid van interventies.

Methoden:

Dit onderzoek is opgezet als een 2x2 factoriële, gerandomiseerde klinische studie om de effecten van met DHA en choline verrijkte versus standaard RUTF en psychosociale stimulatie versus standaard counseling bij de behandeling van SAM te beoordelen. Deelnemers zullen individueel worden gerandomiseerd naar voedingsinterventiearmen en clusters zullen worden gerandomiseerd naar psychosociale interventiearmen.

De interventies worden over een periode van 12 weken geleverd. Na inschrijving en verzameling van basisgegevens ontvangen deelnemers hun eerste RUTF-sachets. Vervolgens wordt hen gevraagd om gedurende de interventieperiode in totaal zeven bezoeken terug te brengen naar de onderzoekslocatie om interventies te ontvangen. Na de 12 weken interventie komen de deelnemers terug voor evaluaties van de resultaten (studiebezoek in week 12), die zullen worden herhaald bij vervolgbezoeken na 24 en 48 weken. Het onderzoek zal plaatsvinden in de Mwanza-regio, Tanzania. De proef omvat kinderen met ongecompliceerde SAM in de leeftijd van 6-36 maanden uit acht gezondheidszorginstellingen in de gemeente Ilemela, de gemeente Nyamagana en het district Magu.

Resultaten:

De primaire uitkomstmaat is de verandering in de ontwikkelingsscores van het kind, die zal worden beoordeeld bij aanvang, 12, 24 en 48 weken en vergeleken met interventiegroepen. Deze zullen de grove, fijne motorische, taal- en psycho-emotionele vaardigheden beoordelen met behulp van een gevalideerd hulpmiddel genaamd (MDAT) Malawi Development Assessment Tool) en de neurocognitieve functie zal worden benaderd door middel van eye-tracking. Secundaire uitkomsten zullen ons in staat stellen de directe effecten van de interventies te beoordelen, die langetermijneffecten op de ontwikkeling kunnen bemiddelen

Analyse:

De primaire analyse zal gebaseerd zijn op het ‘intention-to-treat’-principe, waarbij gebruik wordt gemaakt van beschikbare casusgegevens. De analyse zal de interventie-effecten beoordelen op basis van het 2x2 factoriële ontwerp door veranderingen in uitkomsten tussen baseline en eindlijn van de interventie (d.w.z. 12 weken) te vergelijken met behulp van een lineair regressiemodel aangepast voor geslacht, leeftijd en maand van opname om rekening te houden met mogelijke seizoenseffecten.

Secundaire analyse omvat de beoordeling van de interventie-effecten na 24 en 48 weken follow-up met behulp van een lineair gemengd model dat herhaalde metingen omvat. De modellen zullen de basiswaarde van de uitkomst als vast effect en de deelnemer als willekeurig effect opnemen om rekening te houden met de correlatie tussen metingen van dezelfde deelnemer. Deze modellen zullen indien nodig ook aanpassingen voor andere variabelen omvatten.

Secundaire analyses omvatten analyses per protocol om de effecten te beoordelen binnen groepen met een hoge mate van naleving van de interventies

Ethiek:

Er is ethische goedkeuring gevraagd aan de Medical Research Coordinating Committee (MRCC) van het National Institute for Medical Research in Tanzania en de ethische commissie van de London School of Hygiene and Tropical Medicine.