Klinisk forsøg med alvorlig akut underernæring og børns udvikling i Mwanza (BRIGHTSAM)

Baggrund Det anslås, at 13,6 millioner børn blev ramt af alvorlig akut underernæring (SAM) i 2022. Den tidlige barndom er en kritisk periode for hjernens udvikling, og børn, der udsættes for underernæring i det tidlige liv, har dårligere skolepræstationer og lavere indkomst i voksenlivet. Introduktion af brugsklare terapeutiske fødevarer (RUTF) har i høj grad forbedret den ernæringsmæssige restitution hos børn med SAM. Imidlertid er SAM fortsat forbundet med negative virkninger på barnets kognitive og sociale udvikling. Balancen i RUTF mellem flerumættede n-6 og n-3 essentielle fedtsyrer (EFA'er) i RUTF er blevet sat spørgsmålstegn ved. Status for essentiel fedtsyre (EFA) er forbundet med børns udvikling, og børn, der får standard RUTF, forbedrer ikke deres n-3 EFA-status efter bedring.

Et forsøg i Malawi fandt en positiv effekt på kognitive resultater seks måneder efter afslutning af ernæringsterapi med RUTF tilsat præformet docosahexaensyre (DHA), en langkædet flerumættet fedtsyre (PUFA) i n-3-serien, som er afgørende for neurale vækst. Der er også et potentiale for at forbedre indholdet af andre næringsstoffer af betydning for neuroudvikling i den tidlige barndom som cholin, som er afgørende for neurotransmittersyntese og fosfolipider i hjernen. Undersøgelser har indikeret et synergistisk forhold mellem n-3 EFA'er og cholin, hvilket tyder på, at lave niveauer af den ene eller begge kan påvirke kognition negativt.

Underskud i børns udvikling forbundet med SAM er ikke kun forårsaget af utilstrækkelige diæter. Familier, der er udsat for underernæring, er ofte ramt af psykiske lidelser, og børn vil derfor sandsynligvis blive tilbudt lidt stimulering og lydhør pleje. Men i praksis tilbydes støtte til psykosocial stimulering og responsiv omsorg sjældent under hospitalsbaseret behandling, og det er stadig ikke inkluderet i retningslinjerne for samfundsbaseret behandling af SAM. Intensiteten af ​​denne intervention er vanskelig under begrænsningerne af de fleste sundhedstjenester i lav- og mellemindkomstlande (LMIC). Nyere pakker til at fremme responsiv pleje har vist nogle effekter, men ofte ikke, når de er implementeret i skala eller inden for plejesystemer.

I denne undersøgelse antager vi, at optimeret ernæringsbehandling og integreret psykosocial støtte kan forbedre sundheds- og udviklingsresultaterne for børn med SAM.

Specifikke mål:

1. at vurdere virkningerne af en modificeret RUTF og psykosocial stimulering, individuelt og kombineret, på opmærksomhed, kognitiv, motorisk, sproglig og psyko-emotionel udvikling hos børn behandlet for SAM;
2. at undersøge veje for interventionseffekter på kognitiv udvikling ved at vurdere rollen af ​​DHA og cholinstatus i barnet såvel som omsorgspersoners faktorer, som omfatter omsorgsperson-barn interaktion, hjemmestimulering og mødres psykologiske lidelser;
3. at vurdere, hvordan, hvorfor og for hvem de modificerede RUTF og psykosociale interventioner virker i forsøgssammenhæng, opfattelser af deres gennemførlighed af implementering inden for det rutinemæssige sundhedssystem, og interventionernes klima- og miljømæssige bæredygtighed.

Metoder:

Dette forsøg er designet som et 2x2 faktorielt randomiseret klinisk forsøg for at vurdere virkningerne af DHA og cholinberiget vs. standard RUTF og psykosocial stimulering vs. standardrådgivning ved behandling af SAM. Deltagerne vil individuelt blive randomiseret til ernæringsinterventionsarme, og klynger vil blive randomiseret til psykosociale interventionsarme.

Indgrebene vil blive leveret over en periode på 12 uger. Efter tilmelding og indsamling af basisdata vil deltagerne modtage deres første RUTF-poser. De vil derefter blive bedt om at vende tilbage til undersøgelsesstedet for i alt syv besøg i løbet af interventionsperioden for at modtage interventioner. Efter de 12 ugers intervention vil deltagerne vende tilbage til resultatevalueringer (Uge 12 studiebesøg), som vil blive gentaget ved opfølgningsbesøg efter 24 og 48 uger. Undersøgelsen vil finde sted i Mwanza-regionen, Tanzania. Forsøget vil omfatte børn med ukompliceret SAM i alderen 6-36 måneder fra otte sundhedsfaciliteter i Ilemela kommune, Nyamagana kommune og Magu-distriktet.

Resultater:

De primære resultater er ændringen i børns udviklingsscore, som vil blive vurderet ved baseline, 12, 24 og 48 uger og sammenlignet med interventionsgrupper. Disse vil vurdere grov-, finmotoriske, sproglige og psyko-emotionelle færdigheder ved hjælp af et valideret værktøj kaldet (MDAT) Malawi Development Assessment Tool), og neurokognitiv funktion vil blive tilgået ved eye-tracking. Sekundære resultater vil give os mulighed for at vurdere nærliggende effekter af interventionerne, som kan mediere langsigtede effekter på udviklingen

Analyse:

Den primære analyse vil være baseret på intention-to-treat princippet ved hjælp af tilgængelige casedata. Analysen vil vurdere interventionseffekter baseret på 2x2 factorial design ved at sammenligne ændringer i resultater mellem baseline og intervention endline (dvs. 12 uger) ved hjælp af en lineær regressionsmodel justeret for køn, alder og måned for inklusion for at tage højde for mulige sæsonmæssige effekter.

Sekundær analyse vil omfatte vurdering af interventionseffekter ved 24- og 48-ugers opfølgning ved hjælp af en lineær blandet model til at inkludere gentagne målinger. Modellerne vil inkludere basisværdien af ​​resultatet som fast effekt og deltager som tilfældig effekt for at tage højde for sammenhængen mellem målinger fra samme deltager. Disse modeller vil også omfatte justering for andre variabler efter behov.

Sekundære analyser vil omfatte pr-protokolanalyser for at vurdere effekter inden for grupper med høj efterlevelse af interventionerne

Etik:

Der er søgt om etisk godkendelse fra Medical Research Coordinating Committee (MRCC) fra National Institute for Medical Research i Tanzania og London School of Hygiene and Tropical Medicine etikkomité.