Variace objemu mrtvice versus centrální pokyny pro žilní tlak pro snížení perioperační ztráty krve během otevřené resekce jater

Krvácení je nejčastější a týkající se komplikací v resekci jater, protože ovlivňuje celkové komplikace. V dnešní době existuje mnoho chirurgických a anestetických technik ke snížení ztráty krve a potřebu transfúze krve během resekce jater. Mezi chirurgické strategie patří použití dočasných jaterních vaskulárních okluzních technik, infrahepatického dolního upínání vena kavalu a více parenchymálních transekčních technik k minimalizaci intraoperační ztráty krve a transfúze krve.

Hlavní anestetickou technikou pro snížení úbytku krve a požadavků na transfuzi je nízký centrální žilní tlak (CVP <5 mmHg). Nízká CVP snižuje impedanci průtoku krve jaterním žilním systémem do dolní vena cava, což vede ke snížení retrográdního žilního krvácení během parenchymální resekce. Nízké anestézie CVP lze dosáhnout několika metodami, jako je restriktivní intravenózní infuze tekutin, podávání diuretik a systémového nitroglycerinu, což snižuje mechanickou ventilaci a aplikaci epidurální anestézie.

V současné době je monitorování variace objemu mrtvice (SVV) získané pomocí systému FloTrac-Vigileo (Edwards Lifesciences®, Irvine, CA, USA), minimálně invazivní technikou pro hemodynamické monitorování, která využívá analýzu vlny arteriálního tlaku. Tento systém nabízí několik výhod, jako je citlivost, pohodlí a aplikace v reálném čase. Používá se k posouzení stavu objemu a umožňuje optimální léčbu tekutin při ventilaci pozitivního tlaku u vysoce rizikových chirurgických pacientů. Analýza průběhu vlny arteriálního tlaku je navíc lepší než monitorování centrálního žilního tlaku, pokud jde o předpovídání citlivosti. Několik studií prokázalo výhody pokynů SVV během intraoperačního období u mechanicky ventilovaných pacientů, včetně zlepšené hemodynamické stability, snížené hladiny laktátu v séru, nižší výskyt pooperačních komplikací a zkrácených pobytů v nemocnici. Spolehlivost analýzy arteriálních průběhů je však ovlivněna určitými podmínkami, jako je přílivový objem větší než 8 ml/kg, normální funkce pravé komory, absence srdečních arytmií a normální respirační mechaniky.

Řízení perioperačních tekutin je klíčovým aspektem anestezie pro resekci jater a je rozdělena do dvou fází: fáze „omezující tekutinu“ během parenchymální transekce a „resuscitativní“ fáze po dokončení resekce jater. V první fázi může být podávání intraoperačního tekutiny omezeno a vazopresory mohou být podávány pro udržení hemodynamické stability. Optimální rovnováha objemu tekutin a vasopresorů je však nejasná. Ve druhé fázi by mělo být používáno podávání liberální tekutiny pro resuscitaci, aby se snížilo riziko pooperační hypoperfuze orgánů, oligurie a metabolické acidózy.

Bylo hlášeno využití změny objemu mrtvice (SVV) pro vedení tekutin v resekci jater. Bylo zjištěno, že monitorování centrálního žilního tlaku (CVP) významně koreluje s hodnotami SVV během resekce jater, což prokazuje, že CVP 3 mmHg koreloval s SVV 13%, zatímco CVP -1 až 1 mmHg odpovídal SVV 18-21%. Ukázalo se, že udržování změny objemu vysokého svahu 10-20%, protože cílová hodnota během restriktivní fáze má za následek výrazně nižší množství intraoperační ztráty krve ve srovnání s pacienty udržovanými s centrálním žilním tlakem menším než 5 mmHg. Předchozí publikace navíc ukázaly, že vysoký SVV (SVV 10-20%) ve srovnání s nízkým SVV (SVV <10%) snižuje ztrátu krve během resekce jater. Kromě toho může cílená terapie (GDT) s použitím parametru změny objemu zdvihu s resuscitativní fází během transekce jater vést, což potenciálně zabrání nadměrnému podávání tekutin po resekci jater a pomáhá udržovat vyvážený stav tekutiny po operaci.

Objektivní

Účelem této studie je porovnat účinnost udržování změny objemu vysokého mrtvice oproti nízkému centrálnímu žilnímu tlaku při minimalizaci perioperační ztráty krve během otevřené resekce jater. Primární a sekundární cíle jsou následující:

Primární cíl

Porovnání intraoperační ztráty krve mezi pacienty udržovanými s kolísáním objemu vysokého mrtvice a pacienty udržovaných s nízkým centrálním žilním tlakem během otevřené resekce jater posouzením:

• Ztráta krve během fáze transekce jater
• Celková ztráta krve intraoperativní ztráta krve bude odhadnuta kombinací měřeného objemu sací krve a naměřenou hmotností houby a gauzů.

Sekundární cíle porovnat

1. Intraoperační transfúze

   • Intraoperační alogenní transfúze červených buněk během operace.
   • Intraoperační transfúze krevního produktu během operace.

2. Pooperační transfúze do 72 hodin

   • Pooperační alogenní transfúze červených článků během přijetí, s výjimkou operační místnosti.
   • Pooperační transfúze produktu krve během přijetí, s výjimkou operačního sálu.

3. Krvácení chirurgického pole

   - klasifikováno stejným chirurgickým týmem pomocí skóre krvácení jaterního chirurgického pole.

4. Pooperační hlavní komplikace

   - identifikováno a klasifikováno klasifikací Clavien-Dindo.

5. Pooperační akutní poškození ledvin

   - Posouzeno a představeno pro závažnost podle onemocnění ledvin Zlepšení globálních výsledků výsledků (KDIGO) Pokyny pro klinickou praxi

6. Post-hepatektomie selhání jater

7. Sérová hladina laktátu

   • Před resekcí jater
   • Po dokončení resekce jater
   • Po resuscitaci tekutiny
8. Reoperace
9. Pooperační délka pobytu jednotky intenzivní péče
10. Pooperační délka pobytu v nemocnici
11. Pooperační úmrtnost v nemocnici
12. 30denní readmise
13. Pooperační 30denní úmrtnost