Variazione del volume dell'ictus rispetto alla guida della pressione venosa centrale per ridurre la perdita di sangue perioperatoria durante la resezione epatica aperta

Il sanguinamento è la complicanza più comune e riguardante nella resezione epatica perché colpisce le complicanze complessive. Al giorno d'oggi, ci sono numerose tecniche chirurgiche e anestetiche per ridurre la perdita di sangue e la necessità di trasfusione di sangue durante la resezione epatica. Le strategie chirurgiche comprendono l'uso di tecniche di occlusione vascolare epatica temporanea, un blocco di vena di vena inferiore infraepatico e tecniche di transezione parenchimale multipla per ridurre al minimo la perdita di sangue intraoperatoria e la trasfusione di sangue.

La bassa pressione venosa centrale (CVP <5 mmHg) è la principale tecnica anestetica per ridurre i requisiti di perdita di sangue e trasfusione. Il basso CVP riduce l'impedenza per il flusso sanguigno attraverso il sistema venoso epatico nella vena cava inferiore, con conseguente ridotta sanguinamento venoso retrogrado durante la resezione parenchimale. Una bassa anestesia CVP può essere ottenuta con diversi metodi come l'infusione di fluidi endovenosi restrittive, la somministrazione di diuretici e la nitroglicerina sistemica, la riduzione della ventilazione meccanica e l'applicazione dell'anestesia epidurale.

Al giorno d'oggi, il monitoraggio della variazione del volume di ictus (SVV), ottenuto utilizzando il sistema Flotrac-Vigileo (Edwards Lifesciences®, Irvine, CA, USA), è una tecnica minimamente invasiva per il monitoraggio emodinamico che utilizza l'analisi dell'onda d'onda arteriosa. Questo sistema offre diversi vantaggi come sensibilità, convenienza e applicazione in tempo reale. Viene utilizzato per valutare lo stato del volume e consentire una gestione ottimale del fluido sotto ventilazione a pressione positiva in pazienti chirurgici ad alto rischio. Inoltre, l'analisi della forma d'onda della pressione arteriosa è superiore al monitoraggio della pressione venosa centrale in termini di previsione della reattività del volume. Numerosi studi hanno dimostrato i benefici della guida SVV durante il periodo intraoperatorio nei pazienti ventilati meccanicamente, tra cui una migliore stabilità emodinamica, una ridotta livelli di lattato sierico, una minore incidenza di complicanze postoperatorie e le detenute ospedaliere abbreviate. Tuttavia, l'affidabilità dell'analisi della forma d'onda arteriosa è influenzata da determinate condizioni, come il volume di marea superiore a 8 ml/kg, la normale funzione ventricolare destra, l'assenza di aritmie cardiache e la normale meccanica respiratoria.

La gestione del fluido perioperatorio è un aspetto cruciale dell'anestesia per la resezione epatica ed è divisa in due fasi: la fase "restrittiva fluida" durante la transezione parenchimale e la fase "rianimativa" dopo il completamento della resezione epatica. Nella prima fase, la somministrazione di fluidi intraoperatori può essere limitata e i vasopressori possono essere somministrati per mantenere la stabilità emodinamica. Tuttavia, l'equilibrio ottimale dei volumi di fluidi e dei vasopressori non è chiaro. Nella seconda fase, la somministrazione di liquidi liberali dovrebbe essere impiegata per la rianimazione per ridurre il rischio di ipoperfusione di organi postoperatori, oliguria e acidosi metabolica.

È stato riportato l'utilizzo della variazione del volume dell'ictus (SVV) per la guida della terapia del fluido nella resezione epatica. È stato riscontrato che il monitoraggio della pressione venosa centrale (CVP) è correlato in modo significativo ai valori di SVV durante la resezione epatica, dimostrando che un CVP di 3 mmHg era correlato a un SVV del 13%, mentre un CVP da -1 a 1 mmHg corrispondeva a un SVV del 18-21%. Il mantenimento di una variazione del volume di ictus elevato del 10-20% poiché il valore target durante la fase restrittiva ha dimostrato che provoca quantità significativamente più basse di perdita di sangue intraoperatoria rispetto ai pazienti mantenuti con una pressione venosa centrale inferiore a 5 mmHg. Inoltre, le pubblicazioni precedenti hanno dimostrato che un elevato SVV (SVV 10-20%) rispetto a un basso SVV (SVV <10%) riduce la perdita di sangue durante la resezione epatica. Inoltre, la terapia diretta per gli obiettivi (GDT) utilizzando il parametro di variazione del volume dell'ictus può guidare la fase di rianimazione durante la transezione epatica, impedendo potenzialmente la somministrazione di fluidi eccessiva dopo la resezione epatica e contribuendo a mantenere un stato di fluido bilanciato dopo l'intervento.

Obiettivo

Lo scopo di questo studio è di confrontare l'efficacia del mantenimento della variazione del volume dell'alto ictus rispetto alla bassa pressione venosa centrale nel ridurre al minimo la perdita di sangue perioperatoria durante la resezione epatica aperta. Gli obiettivi primari e secondari sono i seguenti:

Obiettivo primario

Per confrontare la perdita di sangue intraoperatoria tra i pazienti mantenuti con variazione di volume dell'ictus elevato e quelli mantenuti con bassa pressione venosa centrale durante la resezione epatica aperta valutando:

• Perdita di sangue durante la fase di transezione epatica
• Perdita di sangue totale la perdita di sangue intraoperatoria sarà stimata combinando il volume misurato di sangue aspirato e il peso misurato di spugne e guarze.

Obiettivi secondari da confrontare

1. Trasfusione intraoperatoria

   • Trasfusione di cellule rosse imballata intraoperatoria durante l'operazione.
   • Trasfusione di prodotti ematici intraoperatori durante l'operazione.

2. Trasfusione postoperatoria entro 72 ore

   • Trasfusione di cellule rossa conferative allogeniche durante l'ammissione, esclusa la sala operatoria.
   • Trasfusione di prodotti ematici postoperatori durante l'ammissione, esclusa la sala operatoria.

3. Sanguinamento del campo chirurgico

   - Classificato dalla stessa squadra chirurgica usando il punteggio sanguinante del campo chirurgico epatico.

4. Importanti complicazioni postoperatorie

   - Identificato e classificato dalla classificazione Clavien-Dindo.

5. Lesione renale acuta postoperatoria

   - Valutato e messo in scena per la gravità in base al miglioramento delle malattie renali che migliorano le linee guida per la pratica clinica dei risultati dei risultati globali (KDIGO)

6. Insufficienza epatica post-epatectomia

7. Livello di lattato sierico

   • Prima della resezione epatica
   • Dopo il completamento della resezione epatica
   • Dopo rianimazione fluida
8. Reintervento
9. Lunghezza postoperatoria del soggiorno dell'unità di terapia intensiva
10. Lunghezza postoperatoria della degenza ospedaliera
11. Mortalità in ospedale postoperatorio
12. Resposizione di 30 giorni
13. Mortalità postoperatoria di 30 giorni