Strokevolymvariation kontra centralt venöst tryck för att minska perioperativ blodförlust under öppen leverresektion

Blödning är den vanligaste och om komplikationen i leverresektion eftersom den påverkar övergripande komplikationer. Numera finns det många kirurgiska och anestetiska tekniker för att minska blodförlust och behovet av blodtransfusion under leverresektion. Kirurgiska strategier inkluderar användning av tillfälliga lever -vaskulära ocklusionstekniker, infronisk underlägsen vena kavalklämma och flera parenkymala transektionstekniker för att minimera intraoperativ blodförlust och blodtransfusion.

Lågt centralt venöstryck (CVP <5 mmHg) är den viktigaste anestetiska tekniken för att minska kraven på blodförlust och transfusion. Låg CVP minskar impedansen för blodflödet genom det venösa systemet i den underordnade vena cava, vilket resulterar i minskad retrograd venös blödning under parenkymal resektion. Låg CVP -anestesi kan uppnås med flera metoder såsom restriktiv intravenös fluidinfusion, administrering av diuretika och systemiskt nitroglycerin, minska mekanisk ventilation och applicering av epidural anestesi.

Numera är STROKE VOLUME VARIALT (SVV) övervakning, erhållen med användning av Flotrac-Vigileo-systemet (Edwards Lifesciences®, Irvine, CA, USA), en minimalt invasiv teknik för hemodynamisk övervakning som använder Arterial Pressure Waveform-analys. Detta system erbjuder flera fördelar som känslighet, bekvämlighet och realtidsapplikation. Det används för att bedöma volymstatus och möjliggöra optimal vätskehantering under ventilation av positiv tryck hos kirurgiska patienter med hög risk. Dessutom är arteriell tryckvågformanalys överlägsen central venös tryckövervakning när det gäller att förutsäga volymresponsivitet. Flera studier har visat fördelarna med SVV -vägledning under den intraoperativa perioden hos mekaniskt ventilerade patienter, inklusive förbättrad hemodynamisk stabilitet, minskade serumlaktatnivåer, en lägre förekomst av postoperativa komplikationer och förkortade sjukhusvistelser. Emellertid påverkas tillförlitligheten för arteriell vågformsanalys av vissa förhållanden, såsom tidvattenvolym större än 8 ml/kg, normal höger ventrikulär funktion, frånvaro av hjärtarrytmier och normal andningsmekanik.

Perioperativ vätskehantering är en avgörande aspekt av anestesi för leverresektion och är uppdelad i två faser: den "vätskebegränsande" fasen under parenkymtransektion och den "återupplivande" fasen efter avslutad leverresektion. I den första fasen kan intraoperativ fluidadministration begränsas och vasopressorer kan administreras för att upprätthålla hemodynamisk stabilitet. Den optimala balansen mellan vätskevolymer och vasopressorer är emellertid oklart. I den andra fasen bör liberal fluidadministration användas för återupplivning för att minska risken för postoperativ organhypoperfusion, oliguri och metabolisk acidos.

Användningen av strokevolymvariation (SVV) för vägledning av vätsketerapi i leverresektion har rapporterats. Central Venous Pressure (CVP) övervakning visade sig att korrelera signifikant med SVV -värden under leverresektion, vilket visade att en CVP på 3 mmHg korrelerade med en SVV på 13%, medan en CVP på -1 till 1 mmHg motsvarade en SVV på 18-21%. Att upprätthålla en hög variation med hög slagvolym på 10-20% som målvärdet under den restriktiva fasen har visat sig resultera i betydligt lägre mängder intraoperativ blodförlust jämfört med patienter som upprätthölls med ett centralt venöst tryck på mindre än 5 mmHg. Dessutom har tidigare publikationer visat att en hög SVV (SVV 10-20%) jämfört med en låg SVV (SVV <10%) minskar blodförlust under leverresektion. Dessutom kan målstyrd terapi (GDT) med hjälp av parametern för strokvolymvariation vägleda den återupplivande fasen under levertransektion, vilket potentiellt förhindrar överdriven vätskeadministrering efter leverresektion och hjälper till att upprätthålla en balanserad vätskestatus postoperativt.

Mål

Syftet med denna studie är att jämföra effekten av att upprätthålla hög variation med hög slagvolym kontra lågt centralt venetryck för att minimera perioperativ blodförlust under öppen leverresektion. De primära och sekundära målen är följande:

Primärmål

För att jämföra intraoperativ blodförlust mellan patienter som upprätthölls med hög variation med hög slagvolym och de som upprätthålls med lågt centralt venetryck under öppen leverresektion genom att bedöma:

• Blodförlust under levertransektionsfasen
• Den totala blodförlusten intraoperativ blodförlust kommer att uppskattas genom att kombinera den uppmätta volymen sugat blod och den uppmätta vikten av svampar och buk.

Sekundära mål att jämföra

1. Intraoperativ transfusion

   • Intraoperativ allogen packad rödcelltransfusion under operationen.
   • Intraoperativ blodprodukttransfusion under operationen.

2. Postoperativ transfusion inom 72 timmar

   • Postoperativ allogen packad rödcelltransfusion under inträde, exklusive operationssalen.
   • Postoperativ blodprodukttransfusion under inträde, exklusive operationssalen.

3. Kirurgisk fältblödning

   - Klassificerad av samma kirurgiska team med blödningsresultatet för det kirurgiska leverfältet.

4. Postoperativa stora komplikationer

   - Identifierad och graderad av Clavien-Dindo-klassificeringen.

5. Postoperativ akut njurskada

   .

6. Leverfel efter hepatektomi

7. Serumlaktatnivå

   • Innan leverresektion
   • Efter avslutad leverresektion
   • Efter vätskesupplivning
8. Reoperation
9. Postoperativ längd på intensivvårdsavdelningen
10. Postoperativ längd på sjukhusvistelsen
11. Postoperativ dödlighet på sjukhus
12. 30-dagars återtagande
13. Postoperativ 30-dagars dödlighet