Slagvolumenvariation versus central venøs trykvejledning til reduktion af perioperativt blodtab under åben leverresektion

Blødning er den mest almindelige og omkring komplikation i leverresektion, fordi det påvirker de samlede komplikationer. I dag er der adskillige kirurgiske og anæstetiske teknikker til at reducere blodtab og behovet for blodtransfusion under leverresektion. Kirurgiske strategier inkluderer anvendelse af midlertidige levervaskulære okklusionsteknikker, infrahepatiske inferior vena -kavalklemning og flere parenchymale transektionsteknikker for at minimere intraoperativt blodtab og blodtransfusion.

Lavt centralt venøst ​​tryk (CVP <5 mmHg) er den vigtigste bedøvelsesteknik til at reducere blodtab og transfusionskrav. Lavt CVP reducerer impedansen for blodgennemstrømning gennem leveren af ​​leveren i den underordnede vena cava, hvilket resulterer i reduceret retrograd venøs blødning under parenchymal resektion. Lav CVP -anæstesi kan opnås ved adskillige metoder, såsom restriktiv intravenøs væskeinfusion, administration af diuretika og systemisk nitroglycerin, hvilket reducerer mekanisk ventilation og påføring af epiduralbedøvelse.

I dag er slagtilfældevolumenvariation (SVV) overvågning, opnået ved hjælp af Flotrac-Vigileo-systemet (Edwards Lifesciences®, Irvine, CA, USA), en minimalt invasiv teknik til hæmodynamisk overvågning, der anvender arteriel trykbølgeformanalyse. Dette system giver flere fordele såsom følsomhed, bekvemmelighed og realtidsanvendelse. Det bruges til at vurdere volumenstatus og muliggøre optimal væskestyring under positiv trykventilation hos kirurgiske patienter med høj risiko. Desuden er arteriel trykbølgeformanalyse overlegen i forhold til det centrale venøse trykovervågning med hensyn til at forudsige volumenreaktion. Flere undersøgelser har vist fordelene ved SVV -vejledning i den intraoperative periode hos mekanisk ventilerede patienter, herunder forbedret hæmodynamisk stabilitet, nedsat serumlactatniveauer, en lavere forekomst af postoperative komplikationer og forkortede hospitalophold. Imidlertid påvirkes pålideligheden af ​​arteriel bølgeformanalyse af visse betingelser, såsom tidevandsvolumen større end 8 ml/kg, normal højre ventrikulær funktion, fravær af hjertearytmier og normal respiratorisk mekanik.

Perioperativ væskestyring er et afgørende aspekt af anæstesi til leverresektion og er opdelt i to faser: fasen "fluid-restriktiv" under parenchymal transektion og den "genoplivende" fase efter afslutningen af ​​leverresektionen. I den første fase kan intraoperativ væskeadministration begrænses, og vasopressorer kan administreres for at opretholde hæmodynamisk stabilitet. Imidlertid er den optimale balance mellem væskemængder og vasopressorer uklar. I den anden fase bør liberal væskeadministration anvendes til genoplivning for at reducere risikoen for postoperativ organhypoperfusion, oliguri og metabolisk acidose.

Anvendelsen af ​​slagtilfældevolumenvariation (SVV) til vejledning af væsketerapi i leverresektion er rapporteret. Det viste sig, at det centrale venetryk (CVP) -overvågning korrelerede signifikant med SVV -værdier under leverresektion, hvilket demonstrerede, at en CVP på 3 mmHg korrelerede med en SVV på 13%, mens en CVP på -1 til 1 mmHg svarede til en SVV på 18-21%. Opretholdelse af en variation med høj slagvolumen på 10-20% som målværdien i den restriktive fase har vist sig at resultere i signifikant lavere mængder af intraoperativt blodtab sammenlignet med patienter opretholdt med et centralt venøst ​​tryk på mindre end 5 mmHg. Desuden har tidligere publikationer vist, at en høj SVV (SVV 10-20%) sammenlignet med en lav SVV (SVV <10%) reducerer blodtab under leverresektion. Derudover kan målrettet terapi (GDT) ved hjælp af parameteren med slagtilfælde volumenvolumen vejlede den genoplivende fase under levertransektion, potentielt forhindre overdreven væskeadministration efter leverresektion og hjælpe med at opretholde en afbalanceret væskestatus postoperativt.

Objektiv

Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne effektiviteten af ​​at opretholde højlagsvolumenvariation mod lavt centralt venøst ​​tryk ved at minimere perioperativt blodtab under åben leverresektion. De primære og sekundære mål er som følger:

Primært mål

For at sammenligne intraoperativt blodtab mellem patienter opretholdt med høj slagvolumenvariation og dem, der opretholdes med lavt centralt venøst ​​tryk under åben leverresektion ved at vurdere:

• Blodtab i levertransektionsfasen
• Det samlede blodtab intraoperative blodtab estimeres ved at kombinere det målte volumen af ​​suget blod og den målte vægt af svampe og gazes.

Sekundære mål at sammenligne

1. Intraoperativ transfusion

   • Intraoperativ allogen pakket rødt celletransfusion under operationen.
   • Intraoperativt blodprodukttransfusion under operationen.

2. Postoperativ transfusion inden for 72 timer

   • Postoperativ allogen pakket rødcelletransfusion under indlæggelse, eksklusive operationsstuen.
   • Postoperativt blodprodukttransfusion under optagelse, eksklusive operationsstuen.

3. Kirurgisk feltblødning

   - Klassificeret af det samme kirurgiske team ved hjælp af blødningsscore for det leverkirurgiske felt.

4. Postoperative større komplikationer

   - Identificeret og klassificeret af Clavien-Dindo-klassificeringen.

5. Postoperativ akut nyreskade

   - Vurderet og iscenesat for sværhedsgrad i henhold til nyresygdomme, der forbedrer globale resultater (KDIGO) Klinisk praksis Retningslinjer

6. Leversvigt efter hepatektomi

7. Serumlactatniveau

   • Før leverresektion
   • Efter afslutningen af ​​leverresektionen
   • Efter væskeoplivning
8. Reoperation
9. Postoperativ længde af intensivafdeling ophold
10. Postoperativ længde af hospitalets ophold
11. Postoperativ dødelighed på hospitalet
12. 30-dages tilbagetagelse
13. Postoperativ 30-dages dødelighed