Zmienność objętości udaru w porównaniu do centralnego wskazówki dotyczące ciśnienia żylnego w celu zmniejszenia utraty krwi podczas otwartej resekcji wątroby

Krwawienie jest najczęstsze i od powikłań w resekcji wątroby, ponieważ wpływa na ogólne powikłania. W dzisiejszych czasach istnieje wiele technik chirurgicznych i znieczulających w celu zmniejszenia utraty krwi i potrzeby transfuzji krwi podczas resekcji wątroby. Strategie chirurgiczne obejmują zastosowanie tymczasowych technik niedrożności naczyniowych wątroby, zaciskającego cablowania żyły do ​​dolnej części żyły i technik przecięcia wielokrotnego miąższu w celu zminimalizowania śródoperacyjnej utraty krwi i transfuzji krwi.

Niskie środkowe ciśnienie żylne (CVP <5 mmHg) jest główną techniką znieczulenia w celu zmniejszenia wymagań dotyczących utraty krwi i transfuzji. Niski CVP zmniejsza impedancję przepływu krwi przez wątrobowy układ żylny do dolnej żyły głównej, powodując zmniejszenie krwawienia żylnego wstecznego podczas resekcji miąższowej. Niskie znieczulenie CVP można osiągnąć kilkoma metodami, takimi jak restrykcyjna wlew płynów dożylna, podawanie leków moczopędnych i ogólnoustrojowa nitrogliceryna, zmniejszenie wentylacji mechanicznej oraz zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego.

W dzisiejszych czasach monitorowanie zmienności objętości udaru (SVV), uzyskane przy użyciu systemu Flotrac-Vigileo (Edwards Lifesciences®, Irvine, CA, USA), jest minimalnie inwazyjną techniką monitorowania hemodynamicznego, który wykorzystuje analizę przebiegu ciśnienia tętniczego. Ten system oferuje kilka korzyści, takich jak czułość, wygoda i aplikacja w czasie rzeczywistym. Służy do oceny statusu objętości i umożliwienia optymalnego zarządzania płynami przy wentylacji ciśnienia dodatniego u pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka. Ponadto analiza przebiegu ciśnienia tętniczego jest lepsza od centralnego monitorowania ciśnienia żylnego pod względem przewidywania reakcji objętościowej. Kilka badań wykazało korzyści wytycznych SVV w okresie śródoperacyjnym u pacjentów wentylowanych mechanicznie, w tym poprawa stabilności hemodynamicznej, obniżony poziom mleczanu w surowicy, niższą częstość powikłań pooperacyjnych i skrócone pobyty szpitalne. Jednak na niezawodność analizy fali tętniczej wpływają pewne warunki, takie jak objętość pływowa większa niż 8 ml/kg, normalna funkcja prawej komory, brak zaburzeń rytmu serca i normalna mechanika oddechowa.

Połączone zarządzanie płynami jest kluczowym aspektem znieczulenia resekcji wątroby i jest podzielony na dwie fazy: fazę „ograniczającą płyn” podczas przecięcia miąższu i fazę „resuscytacyjną” po zakończeniu resekcji wątroby. W pierwszej fazie podawanie płynów śródoperacyjnych można ograniczyć, a wazopresory można podawać w celu utrzymania stabilności hemodynamicznej. Jednak optymalna równowaga objętości płynów i wazopresorów jest niejasna. W drugiej fazie należy zastosować podawanie liberalnych płynów do resuscytacji w celu zmniejszenia ryzyka hipoperfuzji narządów pooperacyjnych, oligurii i kwasicy metabolicznej.

Zgłoszono wykorzystanie zmienności objętości udaru (SVV) do leczenia płynu w resekcji wątroby. Stwierdzono, że monitorowanie centralnego ciśnienia żylnego (CVP) istotnie koreluje z wartościami SVV podczas resekcji wątroby, co pokazuje, że CVP 3 mmHg korelowało z SVV 13%, podczas gdy CVP od -1 do 1 mmHg odpowiadał SVV 18-21%. Utrzymanie wysokiej zmienności objętościowej wynoszącej 10-20%, ponieważ wykazano, że wartość docelowa podczas fazy restrykcyjnej powoduje znacznie niższe ilości śródoperacyjnej utraty krwi w porównaniu z pacjentami utrzymywanymi z centralnym ciśnieniem żylnym mniejszym niż 5 mmHg. Ponadto poprzednie publikacje wykazały, że wysoka SVV (SVV 10-20%) w porównaniu z niskim SVV (SVV <10%) zmniejsza utratę krwi podczas resekcji wątroby. Ponadto terapia ukierunkowana na cel (GDT) przy użyciu parametru zmienności objętości udaru mózgu może kierować fazą resuscytacyjną podczas przecięcia wątroby, potencjalnie zapobiegając nadmiernego podawania płynów po resekcji wątroby i pomaganie w utrzymaniu zrównoważonego statusu płynu po operacji.

Cel

Celem tego badania jest porównanie skuteczności utrzymania wysokiej zmienności objętości udaru w porównaniu z niskim ciśnieniem żylnym centralnym w minimalizacji utraty okołooperacyjnej krwi podczas otwartej resekcji wątroby. Pierwotne i wtórne cele są następujące:

Główny cel

Aby porównać śródoperacyjną utratę krwi między pacjentami utrzymywanymi z wysoką zmiennością objętości udaru i pacjentów utrzymywanych z niskim ciśnieniem żylnym centralnym podczas resekcji otwartej wątroby poprzez ocenę:

• Utrata krwi podczas fazy przecięcia wątroby
• Całkowita utrata krwi śródoperacyjna utrata krwi zostanie oszacowana przez połączenie zmierzonej objętości ssanej krwi i zmierzonej masy gąbek i gazów.

Wtórne cele do porównania

1. Transfuzja śródoperacyjna

   • Śródoperacyjna allogeniczna transfuzja czerwonych krwinek podczas operacji.
   • Śródoperacyjna transfuzja produktów krwionośnych podczas operacji.

2. Transfuzja pooperacyjna w ciągu 72 godzin

   • Pooperacyjna allogeniczna transfuzja czerwonych krwinek podczas przyjęcia, z wyłączeniem sali operacyjnej.
   • Pooperacyjna transfuzja produktów krwiotwórczych podczas przyjęcia, z wyłączeniem sali operacyjnej.

3. Krwawienie z pola chirurgicznego

   - Sklasyfikowane przez ten sam zespół chirurgiczny, stosując wynik krwawienia wątrobowego pola chirurgicznego.

4. Pooperacyjne poważne komplikacje

   - Zidentyfikowane i oceniane przez klasyfikację Clavien-Dindo.

5. Pooperacyjne ostre uszkodzenie nerek

   - Oceniane i wystawiane pod kątem ciężkości według chorób nerek poprawiających wytyczne dotyczące wyników klinicznych wyników globalnych (KDIGO)

6. Niewydolność wątroby po hepatektomii

7. Poziom mleczanu w surowicy

   • Przed resekcją wątroby
   • Po zakończeniu resekcji wątroby
   • Po resuscytacji płynnej
8. Ponowna operacja
9. Pooperacyjna długość intensywnej opieki pobyt
10. Pooperacyjna długość pobytu w szpitalu
11. Śmiertelność pooperacyjna w szpitalu
12. 30-dniowa readmisja
13. Pooperacyjna 30-dniowa śmiertelność