Strokevolumvariasjon kontra sentralt venøs trykkveiledning for å redusere perioperativt blodtap under åpen leverreseksjon

Blødning er den vanligste og angående komplikasjonen i leverreseksjon fordi det påvirker samlede komplikasjoner. I dag er det mange kirurgiske og bedøvelsesteknikker for å redusere blodtapet og behovet for blodoverføring under leverreseksjon. Kirurgiske strategier inkluderer bruk av midlertidige levervaskulære okklusjonsteknikker, infraepatisk underordnet vena kavalklemme, og flere parenkymale transeksjonsteknikker for å minimere intraoperativt blodtap og blodoverføring.

Lavt sentralt venetrykk (CVP <5 mmHg) er den viktigste anestetiske teknikken for å redusere blodtap og transfusjonskrav. Lav CVP reduserer impedansen for blodstrøm gjennom leverens venøse system i den underordnede vena cava, noe som resulterer i redusert retrograd venøs blødning under parenkymal reseksjon. Lav CVP -anestesi kan oppnås ved flere metoder som restriktiv intravenøs væskeinfusjon, administrering av vanndrivende midler og systemisk nitroglyserin, reduserer mekanisk ventilasjon og påføring av epidural anestesi.

I dag er overvåkning av slagvolumvariasjon (SVV), oppnådd ved bruk av Flotrac-Vigileo-systemet (Edwards Lifesciences®, Irvine, CA, USA), en minimalt invasiv teknikk for hemodynamisk overvåking som bruker arteriell trykkbølgeformanalyse. Dette systemet tilbyr flere fordeler som følsomhet, bekvemmelighet og applikasjon i sanntid. Det brukes til å vurdere volumstatus og muliggjøre optimal væskebehandling under positiv trykkventilasjon hos kirurgiske pasienter med høy risiko. Videre er arteriell trykkbølgeformanalyse overlegen til overvåking av sentral venøs trykk når det gjelder å forutsi volumrespons. Flere studier har vist fordelene ved SVV -veiledning i den intraoperative perioden hos mekanisk ventilerte pasienter, inkludert forbedret hemodynamisk stabilitet, redusert laktatnivå i serum, en lavere forekomst av postoperative komplikasjoner og forkortede sykehusopphold. Imidlertid påvirkes påliteligheten av arteriell bølgeformanalyse av visse tilstander, så som tidevannsvolum større enn 8 ml/kg, normal høyre ventrikulær funksjon, fravær av hjertearytmier og normal respirasjonsmekanikk.

Perioperativ væskestyring er et avgjørende aspekt ved anestesi for leverreseksjon og er delt inn i to faser: den "væskebegrensende" fasen under parenkymal transeksjon og den "gjenopplivende" fasen etter fullføringen av leverreseksjon. I den første fasen kan intraoperativ væskeadministrasjon begrenses, og vasopressorer kan administreres for å opprettholde hemodynamisk stabilitet. Imidlertid er den optimale balansen mellom væskevolum og vasopressorer uklar. I den andre fasen bør liberal væskeadministrasjon brukes for gjenopplivning for å redusere risikoen for postoperativ organhypoperfusjon, oliguri og metabolsk acidose.

Bruk av hjerneslagvolumvariasjon (SVV) for å lede væsketerapi i leverreseksjon er rapportert. Sentral venetrykk (CVP) overvåking ble funnet å korrelere betydelig med SVV -verdier under leverreseksjon, noe som demonstrerte at en CVP på 3 mmHg korrelerte med en SVV på 13%, mens en CVP på -1 til 1 mmHg tilsvarte en SVV på 18-1%. Å opprettholde en høy slagvolumvariasjon på 10-20% ettersom målverdien i den restriktive fasen har vist seg å resultere i betydelig lavere mengder intraoperativt blodtap sammenlignet med pasienter som ble opprettholdt med et sentralt venetrykk på mindre enn 5 mmHg. Videre har tidligere publikasjoner vist at en høy SVV (SVV 10-20%) sammenlignet med en lav SVV (SVV <10%) reduserer blodtapet under leverreseksjon. I tillegg kan målrettet terapi (GDT) ved bruk av Stroke Volum-variasjonsparameteren lede den gjenopplivende fasen under levertranseksjon, og potensielt forhindre overdreven væskeadministrasjon etter leverreseksjon og bidra til å opprettholde en balansert væskestatus postoperativt.

Objektiv

Hensikten med denne studien er å sammenligne effekten av å opprettholde variasjon med høyt slag volum kontra lavt sentralt venetrykk ved å minimere perioperativt blodtap under åpen leverreseksjon. De primære og sekundære målene er som følger:

Hovedmål

For å sammenligne intraoperativt blodtap mellom pasienter som ble opprettholdt med høye slagvolumvariasjon og de som ble opprettholdt med lavt sentralt venetrykk under åpen leverreseksjon ved å vurdere:

• Blodtap i levertranseksjonsfasen
• Totalt blodtap intraoperativt blodtap vil bli estimert ved å kombinere det målte volumet av suget blod og den målte vekten av svamper og gauzes.

Sekundære mål å sammenligne

1. Intraoperativ transfusjon

   • Intraoperativ allogen pakket rød celletransfusjon under operasjonen.
   • Intraoperativt blodproduktoverføring under operasjonen.

2. Postoperativ transfusjon innen 72 timer

   • Postoperativ allogen pakket rødcelletransfusjon under innleggelse, unntatt operasjonsrommet.
   • Postoperativ blodproduktoverføring under innleggelse, unntatt operasjonsrommet.

3. Kirurgisk feltblødning

   - Klassifisert av det samme kirurgiske teamet ved å bruke blødningspoenget til leverkirurgisk felt.

4. Postoperative hovedkomplikasjoner

   - Identifisert og gradert av Clavien-Dindo-klassifiseringen.

5. Postoperativ akutt nyreskade

   - Vurdert og iscenesatt for alvorlighetsgrad i henhold til nyresykdommer som forbedrer globale utfallsresultater (KDIGO) klinisk praksis retningslinjer

6. Leversvikt etter hepatektomi

7. Serumlaktatnivå

   • Før leverreseksjon
   • Etter fullføring av leverreseksjon
   • Etter gjenopplivning av væske
8. Reoperasjon
9. Postoperativ lengde på intensivavdelingens opphold
10. Postoperativ lengde på sykehusopphold
11. Postoperativ dødelighet på sykehus
12. 30-dagers tilbaketaking
13. Postoperativ 30-dagers dødelighet