Femorální versus radiální invazivní monitorování arteriálního tlaku u pacientů s srdeční chirurgií (FERARI)

Akutní selhání oběhu nebo šoku-typicky charakterizované arteriální hypotenzí-je hlavní příčinou přijetí na JIP a významným přispěvatelem k pooperačním komplikacím v chirurgii. Tento stav může být výsledkem různých patofyziologických mechanismů, jako je arteriální vazodilatace, hypovolémie nebo nízký srdeční výdej, často spuštěných sepsou, zánětem, chirurgickým zákrokem nebo krvácením. Hypotenze vede k hypoperfuzi vitálních orgánů (ledviny, mozek, srdce), což výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu pacienta. V důsledku toho se řada studií zaměřila na identifikaci kritických prahů krevního tlaku a optimalizaci terapeutických strategií ke snížení přidružené dysfunkce a úmrtnosti orgánů.

Klíčovou výzvou při řízení hypotenze je přesnost měření krevního tlaku (BP). V klinické praxi je invazivní arteriální tlak běžně monitorován na radiálních, brachiálních nebo femorálních místech. Radiální tepna je často preferována pro svou dostupnost a snadnost katetrizace. Z fyziologického hlediska však může malý průměr a periferní umístění radiální tepny vést k nesrovnalostem ve srovnání s tlakem centrálního aortálního tlaku-skutečná perfuze orgánu tlaku.

Několik studií ukázalo, že ve stavech šoku nebo akutního selhání oběhového oběhu měření tlaku radiální tepny často podceňují skutečný krevní tlak ve srovnání s více centrálními měřeními, jako je tlak femorální tepny. Tento rozdíl je zvláště výrazný ve specifických fyziologických a patologických podmínkách-e.g.

Přesné monitorování krevního tlaku je proto v anestézii a kritická péče o vedení resuscitace tekutin, vazopresorová terapie a interpretaci nástrojů pro hemodynamické monitorování. Nepřesná měření může vést k nadměrné expozici hypotenzi nebo zbytečnému podávání vasopresorů, které oba nesou přidružená rizika.

Vědecká literatura porovnávající radiální a femorální arteriální monitorování BP je omezená, zastaralá (hlavně z 90. let) a do značné míry založená na pozorovacích datech. Je dobře zavedeno, že monitorování radiální tepny může vést k podélům nízkým hodnotám BP, což má za následek nevhodné hemodynamické řízení, včetně nadměrné resuscitace tekutin nebo vazopresorového podávání.

Observační studie důsledně uvádějí následující zjištění:

Systematický tlakový gradient (nejméně 5-10 mmHg při průměrném arteriálním tlaku) mezi femorálními a radiálními místy.

Radiální místo podceňuje femorální BP, a tedy tlak perfuze orgánů. Tento gradient je výraznější u kriticky nemocných pacientů, zejména pacientů, kteří dostávají vasopresory, ženy nebo u těch s těžkou nemocí (např. Refrakterní šok, sepse).

Tyto nesrovnalosti při měření BP jsou spojeny s nadužíváním hemodynamických léčiv. Předchozí studie uváděly, že více než třetina pacientů měla významný gradient BP mezi radiálním a femorálním místem, což vedlo k nadměrnému podávání vazopresoru. Jiné práce to dále podporují, což ukazuje na vyšší míru nežádoucích účinků, včetně akutního poškození ledvin (AKI) a nadměrného používání vasopresoru u pacientů monitorovaných v radiálním místě versus femorální místo.

Klíčovým problémem je AKI, často pozorovaný během šoku nebo u chirurgických pacientů. Ve své závažné formě zvyšuje operativní úmrtnost o 3 až 8krát, prodlužuje pobyty ICU a nemocnice a dramaticky zvyšuje náklady na zdravotní péči. Dokonce i mírné AKI je hlavním prediktorem dlouhodobých výsledků, zejména chronického onemocnění ledvin. Ledvina je obzvláště náchylná k hypotenzi i nadměrnému použití vazopresoru. Více perioperačních studií a ICU prokázalo korelace mezi expozicí norepinefrinu (dávka a trvání) a zvýšila se incidence AKI.

Navzdory důležitosti přesného měření BP zůstává debata týkající se optimálního místa pro monitorování arteriálního monitorování nevyřešena. Radiální katetrizace je méně invazivní a snadnější provádět, ale může mít za následek nadměrné použití vazopresoru a související komplikace. Naproti tomu femorální arteriální monitorování může nabídnout přesnější hodnoty tlaku a tím zlepšit bezpečnost a účinnost hemodynamické optimalizace u kriticky nemocných nebo chirurgických pacientů.

Ústřední hypotéza této studie je, že invazivní monitorování arteriálního tlaku v místě femorálního místa je spojeno se sníženým počtem pacientů vyžadujících vazopresorovou terapii (např. Norepinefrin) ve srovnání s monitorováním v radiálním místě.

Zatímco klinické pokyny se zabývají centrálním žilním přístupem a používáním ultrazvukového pokynu, žádná současná doporučení neurčují optimální arteriální místo pro monitorování BP, především kvůli nedostatku vysoce kvalitních důkazů. Cílem této studie je zaplnit tuto mezeru a zaměřit se na monitorování rutinní klinické praxe-arteriální tlak v perioperačních a kritických péči.

Lepší pochopení klinických důsledků místa měření by mohlo vést k přesnějším doporučením pro invazivní monitorování BP a zlepšení péče o pacienta. Výsledky této studie mohou ovlivnit: výběr arteriální katetrizační místo, použití a trvání vazopresorové terapie, výskyt ledvinových a kardiovaskulárních komplikací.

Pokud by tato studie prokázala, že femorální arteriální monitorování zlepšuje klinické výsledky, mohlo by to vést ke změnám v pokynech pro klinickou praxi a zahájit vyšetřování ve větším měřítku v různých jiných kritických a chirurgických populacích.